Angina do peito

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A angina do peito ou angina pectoris é uma dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax, referido como uma sensação de pressão, aperto ou queimação.

Causas

A angina de peito ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio) não recebe uma quantidade suficiente de sangue e oxigênio através das artérias coronárias. Esse processo é chamado de isquemia miocárdica ou isquemia coronariana.

Esta  deficiência de oxigenação  pode ser fruto de um aumento das necessidades do metabolismo do coração, por diminuição da oferta, ou ainda, por ambos mecanismos. As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo grau do esforço de seu funcionamento, isto é, pela frequência e a intensidade dos batimentos cardíacos.

O esforço físico e as emoções aumentam o trabalho do coração e a demanda (necessidade) de oxigênio por parte desse órgão. As artérias coronárias que apresentam algum estreitamento, onde o fluxo do sangue para o miocárdio não pode ser aumentado para suprir uma maior necessidade de oxigênio, podem ocasionar crises de angina do peito.

A principal causa da angina do peito é a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de placas de gordura (ateromas) na parede das artérias do coração. A  angina do peito poderá ser decorrente de outras causas,  incluindo a cardiopatia hipertensiva com hipertrofia do ventrículo esquerdo (doença cardíaca causada pela hipertensão arterial) e doenças da válvulas  cardíacas, especialmente o estreitamento  da  válvula aórtica (estenose aórtica), que é a via de saída de sangue para fora do coração.

As doenças do músculo cardíaco ou cardiomiopatias (tipos dilatada e  hipertrófica)  são outra causa de angina do peito. Estas doenças caracterizam-se,  respectivamente, por uma dilatação e um espessamento anormal do miocárdio, acarretando um aumento da necessidade de oxigênio por parte do músculo cardíaco.

O espasmo arterial coronariano (contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária), a tortuosidade coronariana (artérias coronárias tortas),  ponte intramiocárdica (trajeto anormal da artéria coronária por dentro do músculo cardíaco, causando-lhe um estreitamento durante a contração cardíaca), e a disfunção da microcirculação (alteração do pequenos vasos que suprem o músculo cardíaco) também são causas de angina do peito.

Sinais e sintomas

Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam angina do peito. Este processo é chamado de isquemia miocárdica silenciosa. Os pacientes  costumam perceber as crises de  angina do peito como uma sensação de pressão, aperto ou queimação, na região central do tórax.

A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores, costas, pescoço, maxilar ou região superior do abdome.

Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão do que  uma dor propriamente dita. Tipicamente  a angina do peito é desencadeada pela atividade física, dura alguns poucos minutos (3 a 15 minutos) e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).

A dor da angina do peito não costuma piorar com a respiração ou movimentação do tórax. O estresse emocional também pode desencadear ou piorar as crises de angina do peito.

O termo equivalentes anginosos é utilizado para designar  sintoma de pacientes que sentem cansaço, náuseas, vômitos ou dor na boca do estômago, ao invés de dor torácica durante as crises de isquemia miocárdica ou coronariana.

Os equivalentes anginosos são mais comuns em idosos, mulheres, diabéticos, pacientes com doença renal crônica e pacientes com quadros demenciais.

Formas de apresentação

A angina do peito poderá ser chamada de estável, instável ou variante. A angina do peito estável é aquela que apresenta sempre as mesmas características, ou seja, seu fator desencadeante, intensidade e duração costumam ser sempre  os mesmos. Na angina do peito instável, o desconforto passa a ter uma maior  frequência, intensidade ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso. A  angina do peito instável é uma emergência médica, pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte .

A angina do peito instável geralmente é fruto da ruptura de uma placa de gordura (acidente da placa de ateroma) em uma artéria coronária, levando a formação de um trombo que interrompe parcialmente o fluxo de sangue para uma área do miocárdio.

A  angina do peito  variante, também chamada de angina de Prinzmetal, é resultante de um espasmo da artéria coronária. Esse tipo de angina do peito é chamada de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso, geralmente à noite, e não durante o esforço e ainda, por certas alterações eletrocardiográficas típicas (o que chamamos de supradesnível do segmento ST).

Diagnóstico

O diagnóstico de angina do peito baseia-se na descrição dos sintomas feita pelo paciente. Entre as crises de  angina do peito ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou eletrocardiograma, podem revelar poucas alterações ou mesmo  nenhuma.

Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica, bem como na avaliação da extensão da doença arterial coronariana.

O  teste de esforço ou ergométrico (exame em que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um eletrocardiograma contínuo) pode ajudar no diagnóstico,  sendo geralmente o primeiro exame a ser solicitado  depois do eletrocardiograma. O estudo com substâncias radioativas (radioisótopos), chamado de cintilografia de perfusão miocárdica,  pode ser combinado com o teste de esforço (ou infusão de um medicamento que simula o esforço), apresentando uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica. Este exame, através de imagens tomográficas, analisa o grau de captação do radioisótopo pelo músculo cardíaco.

O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom. A imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga, chamada de  dobutamina. Quando existe isquemia o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal.

A ressonância magnética cardiovascular não utiliza contraste, e permite avaliar a presença, bem como quantificar, a isquemia miocárdica, além de fornecer muitas outras informações úteis sobre a estrutura e funcionamento cardíaco.

Na dependência do quadro clínico ou do resultado dos exames mencionados anteriormente, poderá ser necessário a realização de um exame que avalie diretamente as artérias do coração: angiotomografia coronariana ou cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia (exame contrastado e invasivo das artérias coronárias). Estes exames são utilizados para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana, avaliando a necessidade ou não de algum procedimento para melhorar o fluxo sanguíneo, ou seja, uma angioplastia coronariana ou cirurgia de ponte de  safena (revascularização miocárdica).

Complicações e prognóstico (gravidade)

Angina incapacitante, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e morte poderão ocorrer nos pacientes portadores de angina do peito. Por isso, esses pacientes devem ser estratificados quanto ao seu risco.

A  estimativa do  risco  de um paciente com angina do peito baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos  exames complementares citados acima.

Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com angina do peito  são idade avançada, grande extensão da doença arterial coronariana (comprometimento de várias artérias do coração por placas de ateroma),  gravidade dos sintomas e, principalmente, o grau de comprometimento da força de contração do músculo cardíaco (chamada de função ventricular esquerda).

A evolução dos pacientes com angina do peito costuma ser muito boa nos pacientes com angina  estável e uma força normal contração do músculo cardíaco. A mortalidade geral dos pacientes com angina do peito estável é cerca de 1% ao ano, podendo chegar a mais de 3% em pacientes de alto risco.

Os pacientes com angina do peito instável são mais graves, sendo que idade maior que 75 anos, angina do peito prolongada (mais que 20 minutos), sinais de redução na força de contração do coração e certas alterações eletrocardiográficas, são indicativos de maior risco para o infarto do miocárdio e morte.

Tratamento

O tratamento da angina do peito  deverá incluir os seguintes ítens:

-Tratamento dos fatores de risco cardiovascular:

É necessário controlar fatores como a hipertensão arterial, dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações ), obesidade, diabete melito, sedentarismo, entre outros, são medidas fundamentais.

Nesse aspecto, as mudanças nos hábitos de vida, como uma alimentação adequada, prática regular de exercícios físicos e a perda de peso serão de grande valia.

A  maioria dos pacientes ainda necessitará da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular. A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse também são medidas que deverão ser obrigatoriamente adotadas.

– Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito:

A anemia, obesidade, hipertensão arterial descontrolada, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, distúrbios da tireoide, apneia do sono e excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio,  agravando as crises de angina do peito. Estas condições deverão ser controladas.

– Medicamentos:

Os betabloqueadores (medicamentos que diminuem a frequência do batimento cardíaco e a pressão arterial), trimetazidina (medicamento que aumenta o aporte de energia para o músculo cardíaco) nitratos (vasodilatadores), bloqueadores dos canais de cálcio (medicamentos que diminuem a frequência dos batimentos cardíacos, sendo ainda   vasodilatadores, diminuindo a pressão arterial) e a ivabradina (droga que pode reduzir o batimento cardíaco em pacientes que já usam betabloqueadores), diminuem os episódios de angina do peito e podem melhorar a tolerância do paciente à realização de exercícios físicos.

As drogas antiplaquetárias como o ácido acetilsalicílico (aspirina) e o clopidogrel serão prescritas para a maioria dos pacientes. As estatinas, drogas redutoras de colesterol, deverão ser usadas por todos os pacientes com angina do peito  quando a sua causa for a doença arterial coronariana.

Na  angina do peito  instável de alto risco, com o paciente hospitalizado e monitorizado, serão utilizadas drogas mais potentes para combater a formação de coágulos, como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA  das plaquetas do sangue. Nitratos e betabloqueadores poderão ser administrados de forma injetável.

– Angioplastia coronariana:

Baseando-se no quadro clínico e nos exames complementares (eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse e ressonância magnética cardíaca), a realização de um cateterísmo cardíaco e cineangiocoronariografia poderá ser necessária. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma  críticas  (geralmente maiores que 70%), que causam de isquemia coronariana, uma angioplastia coronariana poderá ser indicada como uma das opções de tratamento.

Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre  (geralmente a artéria femoral ou radial), na qual será introduzido um cateter com um balão na sua extremidade, direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão,  para comprimir a placa de  ateroma  contra a parede arterial, desobstruindo a artéria. Nesta ocasião poderá ser liberada uma estrutura metálica,  chamada de stent , no local da obstrução coronariana. A angioplastia coronariana, em boa proporção dos pacientes, não é mais eficaz que o tratamento com medicamentos para prevenir o infarto do miocárdio ou morte, no entanto, pode ser mais efetiva no controle dos sintomas de angina do peito.

– Cirurgia de ponte de safena (revascularização miocárdica):

Nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização,  sua extensão ou grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena é altamente eficaz nos casos de angina e doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração, onde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou tecnicamente inviável. A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias. Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de  3% ou menos, e uma possibilidade de uma lesão cardíaca (por exemplo, o infarto do miocárdio) inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas de angina do peito.

O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração , infarto do miocárdio prévio, idosos, e em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias. A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias, desde a aorta (a maior artéria do corpo, que conduz o sangue do coração ao restante do organismo) até um ponto da artéria coronária após a obstrução, desviando o sangue.

Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente a artéria utilizada é a mamária interna, retirada da região inferior do esterno (osso localizado na região central do tórax). É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena.

Os enxertos venosos  retirados das pernas podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa. Além de aliviar os sintomas da  angina do peito, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença mais grave, como aqueles com diminuição significativa da força de contração do coração ou que sejam diabéticos

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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