Angina instável

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A  angina do peito  ou  angina pectoris, é uma dor ou desconforto transitório  localizado na região anterior do tórax,  sentido como  uma sensação de pressão , aperto  ou queimação.A angina do peito  poderá ser chamada de estável, instável ou variante.

A  angina do peito estável, é aquela que apresenta sempre as mesmas característica, ou seja, seu fator desencadeante,  intensidade e a sua duração, costumam ser sempre  os mesmos . 

Na  angina do peito instável, o desconforto passa a ter uma maior  freqüência , intensidade ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso.A angina do peito instável é uma emergência médica, pois poderá evoluir no curto prazo, para um infarto do miocárdio ou até a morte  .

A  angina do peito  variante, também chamada de angina de Prinzmetal, é resultante de um espasmo (contração anormal do vaso) de uma artéria coronária . Esse tipo de angina do peito é chamada de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso (geralmente à noite , não ocorrendo durante o esforço) e, por apresentar , por certas alterações eletrocardiográficas típicas .

Causas :  

A angina de peito instável ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio),  não recebe uma quantidade  suficiente de sangue e oxigênio. Este processo é chamado de isquemia miocárdica ou isquemia coronariana , pois relaciona-se com as artérias coronárias .

Esta  deficiência de oxigenação  pode ser fruto de um aumento das suas necessidades  , por uma  diminuição da oferta , ou ainda , por ambos  mecanismos . As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo seu  grau do esforço de seu funcionamento , isto é, pela freqüência e a intensidade dos batimentos cardíacos.

A principal causa  da angina do peito instável  é  a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de placas de gordura (ateromas)  na parede das artérias do coração. A  angina do peito instável costuma aparecer após uma complicação em uma placa de gordura , chamada de ateroma.

Chamamos este quadro de "acidente da placa de ateroma", ou seja, esta placa sofre uma ulceração ou hemorragia, levando a formação de um trombo (coágulo) no local , fato que restringe o fluxo de sangue, agudamente, nessa área do coração.

O quadro de angina instável se não tratado, pode levar ao infarto do miocárdio ou até a morte.

Algumas vezes, pacientes portadores de angina do peito estável, passam a ter uma piora dos sintomas, não por uma complicação da placa de ateroma, mas sim, por um aumento das necessidades ou diminuição da oferta de oxigênio para o músculo cardíaco por causas não-cardíacas (exemplos:  uma infecção ou uma anemia intensa, respectivamente). Esse quadro é chamado de angina instável secundária (a uma doença não-cardíaca). 

Sinais e sintomas :

Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica ou coronariana , apresentam angina do peito. Este processo é chamado de  isquemia miocárdica silenciosa. Os  pacientes com angina do peito instável , costumam perceber as crises de  angina  como uma sensação de pressão , aperto ou queimação , na região central do tórax .

A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores , costas , pescoço , maxilar ou região superior do abdôme . Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão , do que  uma dor propriamente dita . Tipicamente , a angina do peito  é desencadeada pela atividade física, dura alguns poucos minutos (3 a 15 minutos) e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).

A angina do peito instável deverá ser suspeitada nas seguintes situações clínicas:

– Quando há uma piora dos sintomas prévios de uma angina estável crônica (a dor passa a ser mais freqüente ou duradoura).

– Quando os sintomas de angina do peito são de começo recente.

– Quando a  angina do peito ocorre mesmo ao repouso. 

– Quando as crises de angina do peito surgem após um quadro de infarto do miocárdio.

Pacientes com angina do peito instável , podem apresentar bulhas cardíacas arrítimicas ou aceleradas (por alterações do ritmo cardíaco).Uma terceira bulha cardíaca ou indícios de edema pulmonar (acúmulo de líquidos nos pulmões), como os estertores crepitantes pulmonares , poderão estar presentes nos casos aonde há uma falência do ventrículo esquerdo. Um sopro de insuficiência  da válvula mitral (essa deixa passar sangue , quando deveria estar fechada), por isquemia de seus músculos , poderá ser encontrado. 

Diagnóstico:  

Os pacientes com suspeita de angina instável , que apresentaram o último episódio de dor torácica há menos de 3 dias, devem ser internados para uma investigação , inclusive para afastar um infarto do miocárdio . Esses pacientes costumam ser internados em unidades de dor torácica (chamadas de UDT ou unidades de atendimento ao infarto do miocárdio), sendo alocados em rotas de investigação  , de acordo com as características do quadro clínico ( rota II ou III ). 

Pacientes que apresentaram o último episódio de dor torácica há mais de 3 dias e que tenha um eletrocardiograma sem  alterações expressivas , poderão ser avaliados fora do hospital , ambulatorialmente.

O diagnóstico de  angina do peito instável baseia-se na descrição dos sintomas  feita pelo  paciente. O primeiro exame a ser realizado , é o eletrocardiograma , sendo que este , costuma ser feito de uma forma seriada (desta forma há maior chance de detectarmos alguma anormalidade ). Entre as crises de  angina do peito instável ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o eletrocardiograma , podem revelar  poucas alterações ou mesmo  nenhuma .  

Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica  , bem como na avaliação da extensão da doença arterial coronariana. A dosagem das enzimas cardíacas, são necessárias para afastar um quadro de infarto do miocárdio.Estas dosagens são feitas de forma seriada, pois em geral, as enzimas cardíacas demoram algumas horas após o início da dor , para se elevarem no sangue  .

O ecocardiograma de repouso, poderá revelar  alguma anormalidade da contração de alguma parte do coração, achado que pode aumentar a suspeita de angina instável, pois sugere uma doença localizada a uma área de obstrução de uma determinada artéria.Outra anormalidade que poderá ser encontrada , é a presença de disfunção ventricular esquerda (diminuição da capacidade de contração cardíaca). 

Ao final da rota de investigação, uma vez que os eletrocardiogramas e as dosagens de enzimas cardíacas não tenham revelado anormalidades, exames para a detecção de isquemia miocárdica poderão ser realizados.O teste de esforço ou ergométrico (exame em que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um  eletrocardiograma contínuo) pode ajudar no diagnóstico, sendo geralmente  o primeiro exame a ser solicitado .

O estudo com substâncias radioativas (radioisótopos), chamado de cintilografia de perfusão miocárdica ,  pode ser combinado com o teste de esforço  , desta forma, apresentando uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica . Este exame , através de imagens tomográficas , analisa o grau de captação do radisótopo pelo músculo cardíaco.Pacientes que não são capazes de caminhar na esteira , ou que apresentam um eletrocardiograma que não permite a avaliação de isquemia (exemplo: bloqueio de ramo esquerdo), poderão realizar o exame usando medicações , como o dipiridamol ou a dobutamina.

O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom . A imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga , chamada de  dobutamina. Quando existe isquemia, o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal.Também é uma opção para os pacientes que não conseguem fazer esforço físico ou que apresentam anormalidades prévias do traçado do eletrocardiograma. 

Na depedência do quadro clínico ou do resultado dos exames mencionados anteriormente , poderá ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia (exame contrastado das artérias coronárias).Este procedimento está indicado em pacientes com angina instável de alto risco . 

O cateterismo é utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana, avaliando a necessidade ou não , de algum procedimento  para melhorar o fluxo sangüíneo, ou seja, uma angioplastia coronariana  ou cirurgia de ponte de  safena (métodos de revascularização miocárdica ).  

A angiotomografia das artérias coronárias é um método muito promissor para demonstrar a presença e a gravidade das placas de ateromas nas artérias do coração.Em alguns serviços de cardiologia , é utilizada para avaliar pacientes com dor torácica, pois esse exame, sendo normal , afasta com boa margem de segurança o diagnóstico de angina instável.  

Complicações e prognóstico (gravidade): 

Arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e morte, poderão ocorrer nos  pacientes portadores de angina do peito instável.A  estimativa do  risco  de um paciente com  angina do peito baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos  exames complementares citados acima. 

Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com angina do peito  são: idade avançada , presença de angina do peito prolongada ao repouso (mais de 20 minutos), sinais clinicos de insuficiência ventricular esquerda (presença de terceira bulha ou de edema pulmonar), alterações do eletrocardiograma indicativas de isquemia ou arritmia ventricular grave, sinais de insuficiência ventricular esquerda no ecocardiograma e exames para detecção de isquemia (teste de esforço , cintilografia e ecocardiograma de estresse) alterados de uma forma significativa.

Tratamento:

Como a angina instável costuma ser uma emergência médica , seu tratamento deverá ser realizado , em grande parte dos casos , com o paciente internado em unidade de dor torácica (com monitorização dos dados vitais e do traçado eletrocardiográfico).O tratamento da angina instável  deverá incluir os seguintes  ítens:

– Tratamento dos  fatores de risco cardiovascular (após a alta hospitalar) :  

É necessário , após a alta hospitalar , controlar a hipertensão arterial , as dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações ) , a obesidade e  o diabete melito,  são medidas fundamentais . Neste aspecto , as mudanças nos hábitos de vida , como uma alimentação  adequada  , prática de exercícios físicos  e a perda de peso  serão de grande valia .

A  maioria dos pacientes ainda necessitará da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular. A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse  , também são medidas que deverão ser obrigatoriamente adotadas.

– Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito :

A anemia, obesidade , hipertensão arterial descontrolada , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração , distúrbios da tireóide e o excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio,  agravando a angina do peito. Estas condições deverão ser controladas. 

– Medicamentos: 

Os medicamentos que combatem a angina do peito instável, são os betabloqueadores (medicamentos que diminuem a freqüência do batimento cardíaco e a pressão arterial), os nitratos (vasodilatadores) e os bloqueadores dos canais de cálcio (medicamentos que diminuem a freqüência dos batimentos cardíacos  , sendo ainda   vasodilatadores , diminuindo a pressão arterial).Os dois primeiros grupos podem ser usados de forma injetável. 

As drogas antiplaquetárias , como o ácido acetilsalicílico (aspirina), a ticlopidina e o clopidogrel , serão prescritas para a maioria dos pacientes. As vastatinas , drogas redutoras de colesterol, deverão ser usadas por todos os pacientes com angina do peito instável quando a sua causa for a doença arterial   coronariana  (independentemente do nível de colesterol do paciente).

Na  angina do peito  instável, com o paciente hospitalizado e monitorizado, ainda poderão ser utilizadas drogas mais potentes para combater a formação de coágulos, como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA  das plaquetas do sangue. 

– Angioplastia coronariana :

Baseando-se no quadro clínico e nos exames complementares (eletrocardiograma , teste ergométrico , cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma de estresse), a realização de um cateterísmo cardíaco e cineangiocoronariografia  poderá ser necessária. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma  críticas  (geralmente maiores que 70%), causadoras de isquemia coronariana , uma angioplastia coronariana poderá ser indicada como uma das opções de tratamento .

Geralmente, no período de internação, realizamos apenas a angioplastia da artéria"culpada" pelo aparecimento da angina instável.  Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre  (geralmente a  artéria femoral ou radial), na qual será introduzido   um cateter com um balão na sua extremidade , direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão,  para comprimir a placa de  ateroma  contra a parede arterial, desobstruindo a artéria. Nesta ocasião poderá ser liberada uma estrutura metálica,  chamada de stent , no local da obstrução coronariana. 

– Cirurgia de ponte de safena (revascularização miocárdica): 

Nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização,  sua extensão ou  grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena, é altamente eficaz nos casos de anginainstável e  doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração, aonde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou tecnicamente inviável.A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias.

Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de  3% ou menos e, uma possibilidade de uma lesão cardíaca (por exemplo , o infarto do miocárdio), inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas de angina do peito.

O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração, infarto do miocárdio prévio, idosos e, em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias.A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias , desde a aorta (a maior artéria do corpo, que conduz o sangue do coração ao restante do organismo) até um ponto da artéria coronária após a obstrução , desviando o sangue.

Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente a artéria utilizada é a mamária interna , retirada da região inferior do esterno (osso localizado na região central do tórax).É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena.

Os enxertos venosos  retirados das pernas (pontes de safena), podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa.Além de aliviar os sintomas da  angina do peito, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença mais grave , diminuição significativa da força de contração do coração ou são diabéticos 

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