Angina instável 

A  angina do peito ou angina pectoris é uma dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax, referido como uma sensação de pressão aperto ou queimação. A angina do peito  poderá ser chamada de estável, instável ou variante.

A  angina do peito estável é aquela que apresenta sempre as mesmas característica, ou seja, seu fator desencadeante,  intensidade e duração, costumam ser sempre os mesmos.

Na  angina do peito instável, o desconforto passa a ter uma maior  frequência, intensidade ou duração, muitas vezes, aparecendo ao repouso. A angina do peito instável é uma emergência médica, pois poderá evoluir no curto prazo para um infarto do miocárdio ou morte.

A  angina do peito  variante, também chamada de angina de Prinzmetal, é resultante de um espasmo (contração anormal do vaso) de uma artéria coronária. Esse tipo de angina do peito é chamada de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso (geralmente à noite, não ocorrendo durante o esforço) e, por apresentar, por certas alterações eletrocardiográficas típicas (supradesnível do segmento ST).

Causas

A angina de peito instável ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio) não recebe uma quantidade suficiente de sangue. Este processo é chamado de isquemia miocárdica ou isquemia coronariana, pois relaciona-se com as artérias coronárias .

Esta  deficiência de oxigenação  pode ser fruto de um aumento das suas necessidades , por uma  diminuição da oferta, ou ainda, por ambos  mecanismos. As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo seu  grau do esforço de seu funcionamento, isto é, pela frequência e a intensidade dos batimentos cardíacos.

A principal causa  da angina do peito instável é  a doença arterial coronariana, ou seja, a presença de placas de gordura (ateromas) na parede das artérias do coração. A  angina do peito instável costuma aparecer após uma complicação em uma placa de gordura (“acidente da placa de ateroma”).

O “acidente da placa de ateroma” caracteriza-se pela ulceração ou hemorragia da placa, levando a formação de um trombo (coágulo) no local, fato que restringe o fluxo de sangue agudamente nessa área do coração.

O quadro de angina instável se não tratado, pode levar ao infarto do miocárdio ou morte.

Algumas vezes, pacientes portadores de angina do peito estável, passam a ter uma piora dos sintomas, não por uma complicação da placa de ateroma, mas sim, por um aumento das necessidades ou diminuição da oferta de oxigênio para o músculo cardíaco por causas não-cardíacas (exemplos:  uma infecção ou uma anemia intensa). Esse quadro é chamado de angina instável secundária, pois decorre de uma doença não-cardíaca).

Sinais e sintomas

Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica ou coronariana apresentam angina do peito. Este processo é chamado de isquemia miocárdica silenciosa. Os pacientes com angina do peito instável costumam perceber as crises de  angina  como uma sensação de pressão, aperto ou queimação na região central do tórax.

A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores, costas, pescoço, maxilar ou região superior do abdômen. Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão do que  uma dor propriamente dita. Tipicamente a angina do peito é desencadeada pela atividade física ou estresse emocional, dura alguns poucos minutos (3 a 15 minutos) e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).

A angina do peito instável deverá ser suspeitada nas seguintes situações clínicas:

– Quando há uma piora dos sintomas prévios de uma angina estável crônica (a dor passa a ser mais frequente ou duradoura).

– Quando os sintomas de angina do peito são de começo recente.

– Quando a  angina do peito ocorre mesmo ao repouso.

– Quando as crises de angina do peito surgem após um quadro de infarto do miocárdio.

Pacientes com angina do peito instável podem apresentar bulhas cardíacas arrítmicas ou aceleradas (por alterações do ritmo cardíaco). Uma terceira bulha cardíaca ou indícios de edema pulmonar (acúmulo de líquidos nos pulmões), como os estertores crepitantes pulmonares , poderão estar presentes nos casos aonde há uma falência do ventrículo esquerdo. Um sopro de insuficiência  da válvula mitral (essa válvula deixa passar sangue, quando deveria estar fechada) por isquemia de seus músculos, poderá ser encontrado.

Diagnóstico

Os pacientes com suspeita de angina instável que apresentaram o último episódio de dor torácica há menos de 3 dias, devem ser internados para uma investigação, inclusive para afastar um infarto do miocárdio . Esses pacientes costumam ser internados em unidades de dor torácica (chamadas de UDT ou unidades de atendimento ao infarto do miocárdio), sendo alocados em rotas de investigação de acordo com as características do quadro clínico (rota II ou III).

Pacientes que apresentaram o último episódio de dor torácica há mais de 3 dias e que tenha um eletrocardiograma sem alterações expressivas, poderão ser avaliados fora do hospital, ambulatorialmente.

O diagnóstico de  angina do peito instável baseia-se na descrição dos sintomas  feita pelo  paciente. O primeiro exame a ser realizado é o eletrocardiograma, sendo que este costuma ser feito de uma forma seriada (desta forma há maior chance de detectarmos alguma anormalidade). Entre as crises de  angina do peito instável ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o eletrocardiograma  podem revelar poucas alterações ou mesmo  nenhuma .

Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica, bem como na avaliação da extensão da doença arterial coronariana. A dosagem das enzimas cardíacas são necessárias para afastar um quadro de infarto do miocárdio. Estas dosagens são feitas de forma seriada, pois em geral as enzimas cardíacas demoram algumas horas após o início da dor para  elevarem-se no sangue .

O ecocardiograma de repouso poderá revelar  alguma anormalidade da contração de alguma parte do coração, achado que pode aumentar a suspeita de angina instável, pois sugere uma doença localizada a uma área de obstrução de uma determinada artéria. Outra anormalidade que poderá ser encontrada é a presença de disfunção ventricular esquerda (diminuição da capacidade de contração cardíaca).

Ao final da rota de investigação, uma vez que os eletrocardiogramas e as dosagens de enzimas cardíacas não tenham revelado anormalidades, exames para a detecção de isquemia miocárdica poderão ser realizados. O teste de esforço ou ergométrico (exame em que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um  eletrocardiograma contínuo) pode ajudar no diagnóstico, sendo geralmente  o primeiro exame a ser solicitado.

O estudo com substâncias radioativas (radioisótopos), chamado de cintilografia de perfusão miocárdica,  pode ser combinado com o teste de esforço , desta forma, apresentando uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica . Este exame através de imagens tomográficas analisa o grau de captação do radioisótopo pelo músculo cardíaco. Pacientes que não são capazes de caminhar na esteira ou que apresentam um eletrocardiograma que não permite a avaliação de isquemia (bloqueio de ramo esquerdo, por exemplo), poderão realizar o exame usando medicação como o dipiridamol.

O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom. A imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga , chamada de  dobutamina. Quando existe isquemia, o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal. Também é uma opção para os pacientes que não conseguem fazer esforço físico ou que apresentam anormalidades prévias do traçado do eletrocardiograma.

A angiotomografia das artérias coronárias pode apresentar vantagens em relação aos exames de detecção de isquemia mencionados anteriormente.

Na depedência do quadro clínico ou do resultado dos exames mencionados anteriormente, poderá ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia (exame invasivo contrastado das artérias coronárias). Este procedimento está indicado em pacientes com angina instável de alto risco.

O cateterismo é utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana, avaliando a necessidade ou não  de algum procedimento  para melhorar o fluxo sanguíneo, ou seja, uma angioplastia coronariana  ou cirurgia de ponte de  safena (métodos de revascularização miocárdica ).

Prognóstico (gravidade) 

Arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e morte, poderão ocorrer nos  pacientes portadores de angina do peito instável. A  estimativa do  risco  de um paciente com  angina do peito instável baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos  exames complementares citados acima.

Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com angina do peito são: idade avançada, presença de angina do peito prolongada ao repouso (mais de 20 minutos), sinais clinicos de insuficiência ventricular esquerda (presença de terceira bulha ou de edema pulmonar), alterações do eletrocardiograma indicativas de isquemia ou arritmia ventricular grave, sinais de insuficiência ventricular esquerda no ecocardiograma e exames para detecção de isquemia (teste de esforço , cintilografia e ecocardiograma de estresse) alterados de uma forma significativa.

Tratamento

Como a angina instável costuma ser uma emergência médica, seu tratamento deverá ser realizado em grande parte dos casos com o paciente internado em unidade de dor torácica (com monitorização dos dados vitais e do traçado eletrocardiográfico). O tratamento da angina instável deverá incluir os seguintes ítens:

– Tratamento dos  fatores de risco cardiovascular (após a alta hospitalar):

É necessário, após a alta hospitalar, controlar a hipertensão arterial, as dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações ), a obesidade e o diabete melito,  são medidas fundamentais . Neste aspecto, as mudanças nos hábitos de vida, como uma alimentação  adequada, prática de exercícios físicos  e a perda de peso  serão de grande valia.

A  maioria dos pacientes ainda necessitará da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular.  A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse  também são medidas que deverão ser obrigatoriamente adotadas.

– Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito :

A anemia, obesidade, hipertensão arterial descontrolada, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, distúrbios da tireóide e o excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio,  agravando a angina do peito. Estas condições deverão ser controladas.

– Medicamentos:

Os medicamentos que combatem a angina do peito instável são os betabloqueadores (medicamentos que diminuem a frequência do batimento cardíaco e a pressão arterial), trimetazidina (medicamentos que aumentam a oferta de oxigênio para o miocárdio). nitratos (vasodilatadores) e os bloqueadores dos canais de cálcio (medicamentos que diminuem a freqüência dos batimentos cardíacos , sendo ainda   vasodilatadores, diminuindo a pressão arterial).

As drogas antiplaquetárias como o ácido acetilsalicílico (aspirina) e o clopidogrel, serão prescritas para a maioria dos pacientes. As estatinas, drogas redutoras de colesterol, deverão ser usadas por todos os pacientes com angina do peito instável quando a sua causa for a doença arterial coronariana  (independentemente do nível de colesterol do paciente).

Na  angina do peito  instável, com o paciente hospitalizado e monitorizado, ainda poderão ser utilizadas drogas mais potentes para combater a formação de coágulos, como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA  das plaquetas do sangue.

– Angioplastia coronariana:

Baseando-se no quadro clínico e nos exames complementares (eletrocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse e angiotomografia coronariana), a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia  poderá ser necessário. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma  críticas  (geralmente maiores que 70%), causadoras de isquemia coronariana, uma angioplastia coronariana poderá ser indicada como uma das opções de tratamento .

Geralmente no período de internação realizamos apenas a angioplastia da artéria”culpada” pelo aparecimento da angina instável.  Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre  (geralmente a artéria femoral ou radial), na qual será introduzido  um cateter com um balão na sua extremidade, direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão,  para comprimir a placa de  ateroma  contra a parede arterial, desobstruindo a artéria. Nesta ocasião poderá ser liberada uma estrutura metálica chamada de stent no local da obstrução coronariana.

– Cirurgia de ponte de safena (revascularização miocárdica):

Nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização,  sua extensão ou  grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena é altamente eficaz nos casos de angina instável e  doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração, aonde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou tecnicamente inviável. A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias.

Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de  3% ou menos e, uma possibilidade de uma lesão cardíaca (por exemplo, o infarto do miocárdio), inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas de angina do peito.

O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração, infarto do miocárdio prévio, idosos e, em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias. A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias , desde a aorta (a maior artéria do corpo, que conduz o sangue do coração ao restante do organismo) até um ponto da artéria coronária após a obstrução , desviando o sangue.

Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente a artéria utilizada é a mamária interna , retirada da região inferior do esterno (osso localizado na região central do tórax). É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena.

Os enxertos venosos  retirados das pernas (pontes de safena), podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa.Além de aliviar os sintomas da  angina do peito, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença mais grave , diminuição significativa da força de contração do coração ou são diabéticos.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.