Hipertensão arterial no idoso

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A hipertensão arterial  é a doença crônica mais comum entre os idosos, sendo que sua prevalência aumenta progressivamente com a idade. No Brasil, morrem anualmente 300.000 pacientes em conseqüência de doenças cardiovasculares e a hipertensão arterial é um dos mais importantes fatores de risco para doença cardiovascular no idoso. Dados de grandes estudos mostraram que pacientes idosos são mais susceptíveis a complicações da hipertensão arterial . O estudo de Framinghan, por exemplo, demonstrou que pacientes idosos e hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda ( espessamento do músculo cardíaco ), apresentavam índice mais elevado de morte conseqüente ao acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ). Um outro estudo realizado na Suécia, mostrou que idosos hipertensos são mais susceptíveis ao comprometimento da função cognitiva ( memória ) do que idosos com pressão arterial  normal. Este mesmo estudo demonstrou ainda que idosos hipertensos não tratados , têm mais probabilidade de desenvolver demência vascular do que os idosos hipertensos em tratamento.

Mecanismos da hipertensão arterial no idoso: 

Devido a alterações que ocorrem com o envelhecimento ( calcificação e endurecimento das artérias ), existe uma tendência de  aumento da pressão arterial arterial sistólica ( máxima ) e a uma estabilização ou até redução , da pressão arterial diastólica ( mínima )  .Porém, níveis pressóricos maiores que 140 mmHg para pressão arterial sistólica e 90 mmHg para pressão arterial diastólica não devem ser considerados normais para o idoso ( o indivíduo idoso é definido pela Organização Mundial de Saúde como uma pessoa acima de 60 anos de idade ). Estudos demonstram que cerca de 65% dos idosos são hipertensos, sendo que a hipertensão sistólica isolada ( elevação só da pressão máxima ), é muito mais comum no idoso do que no paciente hipertenso jovem. O envelhecimento da aorta leva a um enrijecimento de suas paredes , determinando a elevação da pressão máxima. No idoso, ocorre um  aumento na pressão de pulso ( diferença entre as pressões arterial sistólica e diastólica ), que é considerada um importante fator de risco para complicações cardiovasculares.

Causas:

A hipertensão arterial  pode ser primária ( origem multifatorial , sem uma causa específica ) ou secundária ( com uma causa específica ).

– Hipertensão arterial  primária : não apresenta uma causa aparente , correspondendo a grande maioria dos casos ( mais de 90% ). A hipertensão arterial ( HAS ) primária é uma doença multifatorial  , pois , diversos aspectos contribuem para o seu aparecimento : idade , sexo ( os homens geralmente iniciam o quadro de hipertensão arterial antes dos 50 anos e as mulheres após os 50 anos ) , excesso de peso , raça ( afrodescendentes  sofrem mais de hipertensão arterial ) , sedentarismo , fatores sócio-econômicos ( pessoas de nível social mais baixo são mais propensas ao desenvolvimento da hipertensão arterial ) ,  ingesta excessiva de sal  , história familiar ( genética ) , entre outros fatores . A presença de hipertensão arterial ( HAS ) primária ,  obesidade abdominal ,  resistência à ação da insulina ( hormônio que permite a entrada do açúcar para dentro das células ) , elevação dos níveis de glicemia ( açúcar no sangue ) e dos triglicerídeos , associados com baixos níveis de HDL-colesterol ( "colesterol bom" ) , são os componentes da  síndrome metabólica . 

– Hipertensão arterial  secundária : apresenta uma causa aparente  , correspondendo a minoria dos casos ( menos de 10% ). Algumas siotuações podem causar ou agravar a hipertensão arterial  no idoso : doenças renais , doenças das artérias renais ( comprometimento por aterosclerose  )  , doenças da tireóide ( hipo ou hipertireoidismo ) , ação de medicamentos ( aintiinflamatórios , corticóides   e certos antidepressivos ) ,  ingesta excessiva de  álcool  , síndrome da apnéia do sono ( roncos e paradas respiratórias noturnas , associadas a fadiga e sonolência diurna ) , entre outras.

Sintomas:

A hipertensão arterial   não costuma causar sintomas , por isso , é conhecida como a "matadora silenciosa" . Sintomas com dor de cabeça , mal estar , tonturas e sangramento nasal não apresentam uma boa correlação com níveis elevados da pressão arterial . Muitas vezes , o diagnóstico de hipertensão arterial  é realizado apenas na vigência de complicações cardiovasculares  . Muitosm idosos hipertensos , podem apresentar sintomas que queda transitória da pressão arterial , como tonturas e desmaio. Essa situação , geralmente é fruto de hipotensão postural ( queda da pressão arterial ao adotar a posição de pé ), a qual pode estar associada ao uso das medicações.

Complicações:

A hipertensão arterial  é um importante fator de risco para o desenvolvimento de complicações  em vários locais do organismo , chamadas ( HAS ) de "lesões  em  orgãos-alvo" . A presença de níveis mais elevados  de pressão arterial e a presença de outros fatores de risco cardiovascular , como tabagismo , dislipidemidas ( anormalidades do colesterol e  suas frações ) ou diabete melito , aumentam muito o risco do desenvolvimento de lesões em orgãos-alvo. 

– Coração : a hipertrofia do ventrículo esquerdo ( espessamento anormal do músculo cardíaco , resultante de uma sobrecarga causada por uma pressão arterial aumentada ) , é uma das primeiras anormalidades cardíacas decorrentes da hipertensão arterial ( HAS ). Outras complicações cardíacas são : angina do peito , infarto do miocárdio , insuficiência cardíaca , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração. 

– Cérebro : isquemia cerebral transitória , acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ) e demência vascular. 

– Rins : disfunção renal com perda urinária de proteínas até insuficiência renal crônica.

– Vasos:  aterosclerose ( formação de placas de gordura ou ateromas na parede das artérias ) e doenças da aorta ( aneurismas e outras ).

– Olhos: comprometimento da retina , podendo chegar à cegueira.            

Diagnóstico :

Por ser uma doença geralmente sem sintomas , grande parte dos portadores de hipertensão arterial  ( HAS ) não estão cientes sobre a existência da doença. Um estudo brasileiro , demonstrou que apenas 50% dos hipertensos sabia de fato sobre a existência de sua doença. O diagnóstico da hipertensão arterial    fundamenta-se na medida da pressão arterial. Na maioria dos casos, o diagnóstico de hipertensão arterial ( HAS ) exige a constatação de uma pressão arterial elevada em diversas consultas . Este diagnóstico , poderá ser confirmado por um exame que avalie a pressão arterial fora do consultório ( veja abaixo ). De  uma forma didática , podemos dizer que a  pressão arterial sistólica ( máxima ) , resulta do impacto do  sangue na aorta  após ser ejetado pelo coração. A  pressão arterial diastólica ( mínima ) , corresponde ao acomodamento desse sangue que foi ejetado  na circulação sangüínea. O valor destas duas pressões são expressas em milímetros de mercúrio  ( exemplo : 124/82 mmHg ).  Tanto a pressão arterial sistólica quanto a diastólica , quando elevadas , aumentam o risco de complicações cardiovasculares . Estas pressões costumam se elevar ao longo da vida , no entanto , após os 50 anos de idade a pressão arterial diastólica para de se elevar , podendo inclusive diminuir. Logo , em pessoas idosas , na qual as artérias são mais calcificadas e endurecidas , comumente observamos um aumento apenas da pressão arterial sistólica . Esta forma particular de hipertensão arterial  é chamada de hipertensão arterial sistólica isolada ( veja abaixo ) . Em adultos , o risco cardiovascular começa a aumentar a partir de valores da pressão arterial superiores a 115/75 mmHg , por isso , consideramos a pressão arterial ótima quando esta for inferior à 120/80 mmHg. 

– Classificação da pressão arterial : ótima ( inferior a 120/80 mmHg ) , normal ( entre 120-129  / 80-84 mmHg ) , limítrofe ( entre 130-139 / 85-89 mmHg ) , hipertensão ( maior ou igual a 140/90 mmHg ) e hipertensão sistólica isolada ( maior que 140 mmHg e  inferior a 90 mmHg ).  

– Comportamento da pressão arterial no ambiente médico ou de consultório : a medida da pressão arterial é um ato médico aparentemente simples , mas que apresenta inúmeras limitações , relacionadas ao paciente , ao médico , aos equipamentos utilizados e a técnica empregada para a medida da pressão arterial .  A pressão arterial poderá alterar-se significativamente por influência do ambiente médico ou de consultório .Este  fato dificulta o correto diagnóstico da  doença  . Neste contexto , poderão ocorrer as seguintes situações em relação a pressão arterial :

# Não ocorrer nenhuma alteração significativa ( corresponde a maioria dos casos ) .

#  "Efeito do avental branco "   , ou seja , uma elevação da pressão arterial que ocorre em pessoas com ou sem hipertensão arterial ( HAS )  , mas que não altera o seu diagnóstico definitivo ( em pessoas sem hipertensão arterial  , essa elevação não é suficiente para colocá-lo na categoria de um paciente hipertenso , ou seja , com pressão arterial igual ou maior que 140/90 mmHg ) .

# " Hipertensão do avental branco " ,  ou seja , uma elevação da pressão arterial a um nível de hipertensão arterial ( pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg ) , em uma pessoa que fora do consultório é normotensa ( corresponde  a até 30% dos pacientes com suspeita de hipertensão arterial ). 

# "Normotensão do consultório"  , ou seja , uma queda da pressão arterial  a níveis inferiores à 140/90 mmHg , em pacientes que são realmente hipertensos fora do consultório .

Por isso , uma grande porporção dos pacientes hipertensos necessitará de uma confirmação de seu diagnóstico através de um exame  que analise a pressão arterial fora do ambiente médico ou de consultório ( leia as páginas sobre MAPA – monitorização ambulatorial da pressão arterial e MRPA – monitorização residencial da pressão arterial ).

Prognóstico:  

A hipertensão arterial  ( HAS ) não tratada corretamente , explica 25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 80% dos acidentes vasculares cerebrais (derrame cerebral ) e 60% dos casos de infarto do miocárdio. Essas doenças são a principal causa de morte no país ,  quase 300 mil óbitos por ano. As complicações, quando não levam à morte, prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social ( INSS ) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocárdio. As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 1,18 milhões de internações no Sistema Único de Saúde ( SUS ) em 2005, a um custo aproximado de 1,3 bilhões de reais.

Tratamento  :

O  tratamento da hipertensão arterial ( HAS ) pode ser dividido em não-medicamentoso e medicamentoso.  Valores abaixo de 120/80 mmHg ( pressão arterial ótima ) , seriam a meta ideal a ser  obtida em todos os pacientes , no entanto , estes valores não costumam  ser facilmente alcançados . Em grande parte dos pacientes , a meta mais realista é manter a pressão arterial  pelo menos abaixo de 140/90 mmHg. Em diabéticos , portadores de vários fatores de risco e naqueles com doença cardiovascular comprovada , a meta mínima a ser perseguida seriam valores abaixo de 130/85 mmHg ( pressão arterial normal ). 

– Tratamento não-medicamentoso: são basicamente mudanças nos  hábitos de vida. As medidas a serem adotadas por todos os hipertensos são as seguintes:

#  Perda de peso: hipertensos com excesso de peso deve emagrecer. O objetivo é atingir uma circunferência abdominal adequada ( inferior à 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres ) e um índice de massa corporal ( peso dividido pela a altura ao quadrado = P / H2 ) inferior a 25 kg/m2. A perda de dez quilos  pode diminuir a pressão arterial sistólica em 5 a 20 mmHg , sendo a medida não-medicamentosa de melhor resultado. Uma dieta com baixa caloria e um aumento do gasto energético com atividades físicas , são fundamentais para a perda de peso ( leia as páginas sobre obesidade e emagrecimento ).  

# Alimentação adequada: a dieta do hipertenso deverá ser pobre em sal e rica em potássio , magnésio e cálcio . A dieta pobre em sal ( hipossódica ) deverá restringir a ingesta diária de sal em 6 gramas ( 2,4 gramas de sódio ) , ou seja , 4 colheres rasas de café de sal = 4 gramas de sal , mais 2 gramas de sal próprio dos alimentos ( evite :  conservas  , frios , enlatados , embutidos , molhos prontos , sopas de pacote  , queijos amarelos , salgadinhos , etc… ) .O consumo de vinagre , limão , azeite de oliva , pimenta  e ervas  está permitido , pois estes alimentos não influenciam na pressão arterial. Uma dieta hipossódica pode reduzir a pressão arterial sistólica em 2 a 8 mmHg. Uma  dieta rica em potássio e magnésio poderá ser obtida através de uma ingesta rica de feijões , ervilhas , vegetais verde escuros , banana , melão ,laranja , cenoura ,beterraba , frutas secas , tomates ,e batata inglesa . O cálcio da dieta poderá ser obtido através de derivados do leite com baixo teor de gorduras  , como o leite e o iogurte desnatados e os queijos brancos. Uma dieta , chamada de DASH , composta de frutas , verduras , fibras , alimentos integrais , leite desnatado , pobre em colesterol e gorduras saturadas , foi testada e demonstrou  ser capaz de reduzir a pressão arterial sistólica em 8 a 14 mmHg.

# Ingesta moderada de bebidas alcóolicas : o hipertenso deve evitar uma ingesta regular de bebidas alcóolicas e , quando isto ocorrer , esta ingesta deverá ser limitada a 30 gramas de etanol nos homens ( 700 ml de cerveja = 2 latas de 350 ml  ou 300 ml de vinho = 2 taças de 150 ml ou 100 ml de destilado = 3 doses de 30 ml ) e 15 gramas de etanol nas mulheres , ou seja , 50% da quantidade permitida para homens. A  diminuição da ingesta excessiva de bebidas alcóolicas pode diminuir a pressão arterial sistólica em  2 a 4 mmHg. 

# Cessação do hábito de fumar : o tabagismo aumenta muito o risco de complicações cardiovasculares em pacientes portadores de hipertensão arterial , logo , deverá ser abandonado .

# Prática regular de exercícios físicos: o paciente hipertenso deverá praticar exercícios físicos aeróbicos ( caminhada , corrida , ciclismo , dança ou natação ),  3 a 5 vezes por semana , com uma duração mínima de 30 minutos e uma intensidade moderada (  50 a 70% da freqüência cardíaca máxima para indivíduos sedentários e 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima para indivíduos treinandos ). O início de um programa de exercícios físicos deverá ser precedido por uma avaliação médica . Hipertensos severos não devem inciar exercícios físicos antes de um controle satisfatório da sua  pressão arterial. A prática regular de exercícios físicos pode reduzir a pressão arterial sistólica em 4 a 9 mmHg ( leia a página sobre exercícios físicos e hipertensão arterial ).

# Controle do estresse psicossocial : o estress  persistente pode contribuir para a manutenção de uma pressão arterial mais elevada.Técnicas de controle do estresse emocional podem ser úteis no controle da hipertensão arterial ( HAS ).

– Tratamento medicamentoso : o uso de medicamentos deverá ser instituído de forma imediata em hipertensos graves ou naqueles que apresentam mais fatores de risco cardiovascular ( tabagismo , diabete melito , obesidade abdominal , dislipidemias , idade maior que 60 anos, etc…)  ou ainda , nos pacientes que apresentam evidências de lesões em orgãos- alvo da hipertensão arterial ( HAS ) . Atualmente dispomos de uma infinidade de medicamentos para o combate da hipertensão arterial  . A opção por uma ou outra medicação , deverá levar em conta aspectos individuais de cada paciente. Cerca de 70% ou mais dos hipertensos necessitará de duas ou mais medicações para o controle adequado de sua pressão arterial. Infelizmente , pelo caráter crônico , assintomático e incurável da doença , grande parte dos pacientes portadores de hipertensão arterial ( HAS )  abandonam o tratamento. Em um estudo brasileiro recente , constatou-se que menos de 10% dos pacientes hipertensos apresentavam um controle satisfatório da pressão arterial.  

– Particularidades no tratamento do idoso:

O objetivo do tratamento da hipertensão no idoso é a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg . Não está bem estabelecido o nível mínimo tolerável da pressão diastólica ( mínima ), mas estudos sugerem que redução abaixo de 65mmHg pode implicar numa pior evolução.O tratamento não-medicamentoso é recomendado para os idosos. Quando o tratamento medicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais baixa, e o aumento das doses ou a associação de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frágeis . Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita de uma terapia combinada ( associação de medicamentos ) , principalmente para o controle adequado da pressão sistólica ( máxima ).O estudo HYVET demonstrou que idosos com mais de 80 anos , reduzir a pressão sistólica para níveis de 150 mmHg ou menos , reduzia o risco de derrame cerebral , insuficiência cardiaca e morte.

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