Trombose venosa profunda 

A trombose que ocorre nas veias (trombose venosa) poderá ocorrer em uma veia superficial, situada logo abaixo da pele  (tromboflebite superficial ou flebite) ou em veias profundas, principalmente nos membros inferiores (trombose venosa profunda ou TVP). Em qualquer localização, o trombo  provoca um processo inflamatório na veia, podendo permanecer restrito ao local ou com o tempo, propagar-se ao longo da veia afetada, provocando uma obstrução parcial ou total do fluxo de sangue.
Causas
No sangue que circula em nossos vasos sanguíneos existem vários fatores que promovem a coagulação do sangue (pró-coagulantes) e fatores que inibem a formação de coágulos (anticoagulantes). O equilíbrio fisiológico destes fatores são os responsáveis pela manutenção do sangue em um estado líquido. Quando ocorre um desequilíbrio a favor dos fatores pró-coagulantes, ocorre a formação de um trombo.
Existem três grupos de condições que favorecem o predomínio dos fatores pró-coagulantes, a chamada tríade de Virchow:
-Estase venosa:
É a estagnação do sangue dentro da veia.Isto ocorre durante a inatividade prolongada, tal como permanecer sentado por um longo período de tempo (viagens de avião ou automóvel), em pessoas acamadas, após cirurgias prolongadas ou ortopédicas, dificuldade de caminhar, obesidade mórbida, insuficiência cardíaca, etc.
-Traumatismos nas veias :
Qualquer fator que provoque uma lesão no revestimento interno da veia pode desencadear o processo de coagulação. Certas  situações,  como um trauma,  cateterismo venoso (introdução de um cateter na veia), trombose anterior, infecções, etc., poderão desencadear uma trombose venosa.
-Facilidade de coagulação sanguínea (estado de hipercoagulabilidade):
É uma situação em que há um desequilíbrio em favor dos fatores pró-coagulantes. Isto pode ocorrer durante a gravidez e nas cinco primeiras semanas do pós-parto, com uso de anticoncepcionais orais (principalmente em mulheres que fumam), tratamento com hormônios, tumores que produzem substâncias que favorecem à coagulação, portadores de trombofilia (deficiência genética de certos fatores que impedem a coagulação, como as proteínas C e S e a antitrombina III, pesquisa do fator V mutante e protrombina mutante), etc.
Sinais e sintomas
Nas veias superficiais (tromboflebite superficial) ocorre aumento da temperatura e dor na área afetada, além de vermelhidão e edema (inchaço). Pode-se palpar um endurecimento no trajeto da veia sob a pele, como se fosse um “cordão duro”. Nas veias profundas (trombose venosa profunda) ocorre edema (inchaço) e a dor no membro afetado (geralmente é unilateral). O edema pode se localizar apenas na panturrilha (“batata da perna”) e no pé ou ainda ser mais intenso, atingindo a coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha.
Diagnóstico
O exame clínico é a base do diagnóstico da trombose venosa. A tromboflebite superficial é facilmente diagnosticada, palpando-se a veia endurecida e inflamada abaixo da pele. A presença de fatores de risco  (tríade de Virchow) para a  trombose venosa profunda, só aumenta a suspeita clínica dessa doença.
A dosagem no sangue do Dímero D (um produto do processo de coagulação), não faz o diagnóstico de trombose venosa profunda, mas valores dentro da normalidade praticamente afastam esse diagnóstico. O Ecodoppler (ultrassom vascular) das veias profundas da perna geralmente  define o diagnóstico de trombose venosa profunda. A cintilografia pulmonar ou a angiotomografia de artérias pulmonares podem ser solicitadas para o diagnóstico da embolia pulmonar, a principal complicação da trombose venosa profunda.
Complicações
A tromboflebite superficial não provoca complicações significativas. No entanto, a trombose venosa profunda poderá levar a uma complicação aguda fatal: o tromboembolismo pulmonar (embolia pulmonar). Essa doença  é caracterizada pela obstrução súbita de uma artéria da circulação do pulmão, por causa de um coágulo liberado do local de uma trombose venosa profunda. A embolia pulmonar é uma doença grave e, muitas vezes fatal. A trombose venosa profunda não é a única causa de embolia pulmonar mas, sem dúvida, é a mais comum.
Mais tardiamente, a trombose venosa profunda poderá causar sequelas na circulação venosa da perna afetada (insuficiência venosa crônica).É a síndrome (conjunto de sinais e sintomas) pós-trombótica. Nessa situação, a perna permanece continuamente inchada, as veias superficiais torna-se salientes e pode ocorrer uma sensação de peso ou dor na perna ao longo do dia, principalmente pela permanência na posição de pé. Pequenos sangramentos por baixo da pele  podem levar a um escurecimento da pele, podendo ainda surgir úlceras varicosas.
Tratamento
-Tromboflebite superficial:
O seu tratamento é ambulatorial, sendo feito com compressa local, uso de anti-inflamatórios e elevação das pernas. É importante após a resolução do quadro agudo , obter uma avaliação com o médico cirurgião vascular.
-Trombose venosa profunda:
Nessa  situação  o paciente precisa ser internado com o objetivo de inibir o processo de coagulação do sangue o mais rápido possível. Para isso, usamos as heparinas, injetadas na veia ou através de injeções subcutâneas  (abaixo da pele).
Concomitantemente ao uso das heparinas, iniciamos os anticoagulantes orais que inibem os fatores de coagulação sintetizados a partir da vitamina K, como a varfarina. Atualmente os novos anticoagulantes orais (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana) são amplamente usados na prevenção e tratamento da trombose venosa profunda.  O início de ação dessas últimas drogas é mais rápido do que a varfarina, além disso, seus efeitos anticoagulantes são mais previsíveis, não necessitando de exames periódicos de sangue para o ajuste de dosagem.
O filtro de veia cava, um dispositivo colocado nessa veia (próxima do lado direito do coração),  interrompe a passagem dos coágulos (trombos) da circulação das pernas em direção à circulação pulmonar. Essa modalidade de tratamento poderá ser necessária em alguns pacientes que não podem usar anticoagulantes orais.
Prevenção
A principal ação preventiva é combater a estase venosa, ou seja, fazer com que o sangue das veias circule, facilitando seu retorno ao lado direito do coração. Recomendações: fazer caminhadas regulares; em situações de doença, em que  seja necessário permanecer sentado por muito tempo, procure movimentar os pés como se estivesse pedalando uma máquina de costura;  quando estiver em pé parado, mova-se discretamente como se estivesse andando sem sair do lugar; antes das viagens de longa distância, fale com seu médico sobre a possibilidade de usar alguma medicação preventiva;  quando permanecer acamado, faça movimentos com os pés e as pernas.
As meias elásticas são úteis para melhorar a circulação venosa. A compressão pneumática (aparelho que comprime a musculatura da panturrilha) realizada com equipamento específico e  uso de anticoagulantes em pacientes hospitalizados e de alto risco para trombose venosa, também é eficaz para a prevenção da doença. Pacientes com tendência genética para uma coagulação acentuada (hipercoagulabilidade) poderão necessitar do uso indefinido dos anticoagulantes orais.
Dr. Tufi Dippe Jr. Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.