Choque cardiogênico 

O choque cardiogênico é caracterizado por uma redução significativa da capacidade de bombeamento de sangue por parte do coração. Tal fato carreta uma queda da pressão arterial (pressão arterial sistólica ou máxima inferior à 90 mmHg) e uma  inadequada irrigação dos tecidos do organismo.

A causa mais comum do choque cardiogênico é  o infarto do miocárdio extenso (ataque cardíaco), ou seja, aquele que danifica mais de 40% da massa muscular do ventrículo esquerdo, a principal das quatro câmaras do coração.

Causas

– Infarto do miocárdio:

O evento cardíaco mais comum que leva ao choque cardiogênico é o infarto do miocárdio. Essa condição caracteriza-se pela morte de células do miocárdio (músculo cardíaco) devido à uma obstrução do fluxo de sangue. Um infarto do miocárdio que compromete mais do que 40% do músculo cardíaco pode levar ao choque cardiogênico. O infarto do ventrículo direito, situação que geralmente complica um infarto da parede inferior, também poderá cursar com choque cardiogênico.

Menos comumente, as complicações mecânicas de um infarto do miocárdio, como a insuficiência da válvula mitral (aguda e grave), a comunicação interventricular (nesse caso o infarto leva a formação de um orifício anormal que comunica os ventrículos e deixa passar o sangue) ou uma ruptura cardíaca, geralmente cursam com choque cardiogênico.

Em um nível mecânico há uma diminuição acentuada na contratilidade do coração, resultando em uma piora da função cardíaca (“falha de bomba”). Tal fato acarreta uma diminuição da pressão arterial, oxigenação inadequada dos tecidos e um acúmulo de líquidos nos pulmões (edema pulmonar). Além disso, a falta de irrigação dos tecidos resulta na liberação de uma variedade de substâncias (fatores depressores de miocárdio, histamina, bradicinina, tromboxane, citocinas, leucotrienos, ácido láctico, etc.) que afetam ainda mais a função cardíaca, agravando o estado de choque.

Estima-se que cerca de 5 a 10% dos casos de infarto  do miocárdio cursem com choque cardiogênico com uma complicação.

– Outras causas:

Miocardite aguda (inflamação do músculo cardíaco, geralmente causada por vírus), arritmias cardíacas graves (que aceleram ou lentificam excessivamente o batimento cardíaco), estágios avançados das doenças do músculo cardíaco (miocardiopatias de várias causas) ou das válvulas do coração (valvulopatias graves), intoxicação do músculo cardíaco por medicamentos e toxinas , etc.

Diagnóstico e  prognóstico

O exame clínico é a base para o diagnóstico do choque cardiogênico. O paciente típico  com choque cardiogênico apresenta-se com uma história compatível com infarto do miocárdio (dor torácica anterior prolongada, presença de fatores de risco para a doença arterial coronariana, como  hipertensão arterial, diabete melito, tabagismo, colesterol elevado, etc.).

Ao exame físico o paciente apresenta-se em grave estado geral, pressão arterial diminuída, palidez, sudorese, extremidades frias (pulsos arteriais diminuídos) e possíveis sintomas neurológicos (pela má irrigação do cérebro, podendo haver agitação, confusão mental, sonolência ou até coma). A ausculta cardíaca poderá revelar a presença de sopros e aceleramento ou lentificação do batimento cardíaco, na dependência da causa do choque cardiogênico. Nos casos que cursam com edema pulmonar, a dispneia (falta de ar) costuma estar presente. Nesses casos observamos sons anormais na ausculta dos pulmões, chamados de estertores pulmonares. A má circulação até os rins poderá causar uma insuficiência renal aguda, com diminuição significativa da diurese.

-Exames complementares:

O primeiro exame a ser realizado é o eletrocardiograma, que pode demonstrar alterações compatíveis com um infarto do miocárdio, arritmias cardíacas que aceleram (taquiarritmias) ou lentificam (bradiarritmias) o coração, sinais de aumento do ventrículo esquerdo e de outras câmaras do coração, etc. O ecocardiograma costuma mostrar um coração dilatado, com uma capacidade de contração reduzida (avaliada pela fração de ejeção), no entanto, outros achados poderão ser observados na dependência do quadro clínico de cada paciente.

Exames de laboratório (enzimas cardíacas, gasometria arterial, entre outros), raio X de tórax, cineangiocoronariografia e cateterismo cardíaco, entre outros, poderão ser solicitados para o esclarecimento do quadro clínico.

Outras causas de choque devem ser afastadas como o choque hipovolêmico (pela falta de líquidos no organismo), choque séptico (causado por um processo infeccioso grave) ou por uma embolia pulmonar maciça.

O choque cardiogênico é sempre uma situação muito grave, com mortalidade em geral que varia de 60 a 70%.

Tratamento

Os pacientes com choque cardiogênico deverão ser internados em unidade de terapia intensiva. Estes devem permanecer com monitorização do ritmo cardíaco, avaliação da oxigenação no sangue (através de oximetria) e  medidas automáticas e repetidas da pressão arterial (podendo ser necessário a colocação de um cateter em uma artéria, para a medida invasiva da pressão arterial média).

Uma sonda na bexiga (colocada na vesical) deverá ser instalada para um controle meticuloso da diurese. Um acesso venoso calibroso para infusão de líquidos e medicamentos deverá estar disponível. A administração de oxigênio nasal melhorará a oxigenação dos tecidos. Os diuréticos injetáveis auxiliam na remoção do líquido que se acumula nos pulmões.

Em pacientes com choque cardiogênico associado ao infarto do miocárdio, além das medicações de uso habitual nestes casos (como  aspirina e o clopidogrel ou ticagrelor, que são antiplaquetários para afinar o sangue), será fundamental abrir a artéria obstruída causadora do infarto do miocárdio. Com essa finalidade a angioplastia coronariana é o método preferencial em relação aos trombolíticos (medicamentos que dissolvem coágulos).

Mais raramente alguns pacientes poderão ser encaminhados para a cirurgia de ponte de safena ou para a correção de complicações mecânicas do infarto do miocárdio. Um tratamento paliativo  mais que pode ser útil, é a instalação de um balão intra-aórtico (um balão que é introduzido via cateter pela virilha até a aorta, sendo então inflado neste local). Esta balão inflado leva a um aprisionamento de sangue no coração, melhorando sua circulação e o seu desempenho como bomba (costuma ser mantido por 24 até 72 horas).

Drogas de uso injetável  como a dobutamina (que aumenta a força de contração do coração) e a norepinefrina (droga vasoconstrictora que aumenta a pressão arterial) são geralmente necessárias. Dependendo da causa do choque cardiogênico, outras terapias poderão ser necessárias.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.