Infarto do miocárdio (ataque cardíaco) 

O infarto do miocárdio ou infarto agudo do miocárdio, popularmente conhecido como ataque cardíaco, é uma emergência médica na qual parte do fluxo sanguíneo do coração sofre uma interrupção súbita e intensa, produzindo a morte das células  do músculo cardíaco (necrose miocárdica).

O pico de ocorrência do primeiro infarto do miocárdio costuma ser aos 55 anos de idade nos homens e aos 63 anos nas mulheres.

Causas

Geralmente a causa desta interrupção do fluxo sanguíneo é o “acidente da placa de ateroma”, ou seja, uma ruptura de uma placa de gordura. Esta ruptura causa a formação de um trombo (coágulo), que interrompe o fluxo sanguíneo neste local da artéria. O infarto do miocárdio é uma das manifestações da doença arterial coronariana, caracterizada pela formação de ateromas na parede das artérias coronárias.

O infarto do miocárdio ainda poderá ocorrer após uma angioplastia coronariana, trombose do stent ou cirurgia de revascularização miocárdica, conhecida popularmente como cirurgia de ponte de safena.

Raramente o  infarto do miocárdio poderá ser ocasionado por outras causas, como o uso de drogas ilícitas (cocaína e derivados), aneurisma da artérias coronárias, dissecção da artéria coronária, dissecção aórtica aguda com acometimento da origem das artérias coronárias, vasculite (inflamação das artérias coronárias) ou embolização por um coágulo que sai da cavidade cardíaca e se aloja na artéria coronária ou por uma vegetação, que se desprende de uma válvula acometida por endocardite infecciosa.

Curiosamente, uma pequena parte dos pacientes que sofrem um infarto do miocárdio apresentam “artérias coronárias aparentemente normais” no cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia (exame contrastado que observa o fluxo de sangue através das artérias coronárias).

Sinais e sintomas

Embora o infarto do miocárdio possa ocorrer sem sintomas (infarto do miocárdio silencioso), fato mais comum em idosos, cerca de 80% dos casos de  infarto do miocárdio  sintomáticos cursam com dor no peito. A dor típica do infarto do miocárdio é um desconforto localizado na região central do tórax, podendo irradiar-se para as costas, mandíbula, membros superiores e dorso. Mais raramente, a dor ainda pode ocorrer apenas em uma dessas localizações, e não propriamente no peito.

A dor de um  infarto do miocárdio é semelhante a dor da angina do peito, porém costuma ser mais prolongada, e não alivia com o repouso ou uso de nitratos (vasodilatadores). Menos frequentemente, a dor é localizada na parte superior do abdômen, podendo ser confundida com uma indigestão, úlcera ou gastrite.

Durante um  infarto do miocárdio o indivíduo ainda pode apresentar sudorese excessiva, palidez, agitação, tontura, desmaio, ansiedade ou até sensação de morte iminente.

Apesar de todos os sintomas possíveis, um percentual dos indivíduos que sofrem um infarto do miocárdio apresentam apenas manifestações atípicas, ou seja, que não são características da doença, ou não apresentam sintomas (esses casos são mais comuns em idosos, mulheres e diabéticos).

Esses casos infarto do miocárdio poderão ser detectados algum tempo após a sua ocorrência, através de um eletrocardiograma de rotina ou outro exame cardiológico. A primeira manifestação de um infarto do miocárdio poderá ser a morte súbita.

Tipos

Tipo 1: nesse tipo de infarto do miocárdio, que é o mais comum, ocorre um acidente da placa de ateroma, ou seja, uma ruptura de uma placa de gordura localizada em uma artéria do coração. Esta ruptura acarreta a formação de um trombo (coágulo) que interrompe o fluxo sanguíneo neste local da artéria afetada.
Tipo 2: nesse tipo de infarto do miocárdio há um desequilíbrio entre consumo e oferta de oxigênio para o músculo do coração (miocárdio). Ocorre após cirurgias não cardíacas, anemia profunda, crise tireotóxica (excesso de hormônios circulantes da tireoide, os quais estimulam o coração)  ou secundário a baixo débito (queda da pressão arterial, levando a um prejuízo da irrigação sanguínea do miocárdio). Frequentemente nesses casos as artérias do coração são normais.
Tipo 3: é o infarto do miocárdio que cursa com morte súbita, chamado de “infarto fulminante”, no qual o paciente evolui para óbito antes da instituição de qualquer tipo de tratamento.
Tipo 4: são os casos de infarto do miocárdio que ocorrem após uma angioplastia coronariana (4a) ou por trombose do stent (4b). No tipo 4a observamos que após a destruição de uma placa de gordura, durante uma angioplastia coronariana, fragmentos podem obstruir vasos menores localizados distalmente à obstrução tratada. No tipo 4b ocorre a formação de um trombo (coágulo) em torno do stent, uma estrutura metálica geralmente utilizada durante uma angioplastia coronariana.
Tipo 5: é o infarto do miocárdio que ocorre após uma cirurgia de revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como cirurgia de ponte de safena.
Nos tipos 4 e 5 de infarto do miocárdio faz-se necessária uma elevação mais acentuada das enzimas cardíacas (troponinas) para a confirmação do seu diagnóstico (acima de 5 ou 10 vezes o percentil 99, respectivamente).

Diagnóstico

Sempre que um paciente apresentar-se com queixa de dor torácica, principalmente se for portador de fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial, anormalidades do colesterol, diabete melito, tabagismo, histórico familiar, entre outros, a hipótese de um infarto do miocárdio deverá ser considerada. No entanto, vários outros distúrbios podem provocar uma dor torácica:  pneumonia, embolia pulmonar (coágulo que se aloja nas artérias do pulmão), pericardite (uma inflamação da membrana que envolve o coração),  fratura de costela, espasmo esofágico, ou um aumento da sensibilidade da musculatura do tórax, associada a um quadro de ansiedade ou após um esforço físico.

Geralmente a realização do eletrocardiograma e a dosagem seriada de enzimas cardíacas  no sangue podem confirmar o diagnóstico de um infarto do miocárdio em poucas horas. O eletrocardiograma é o exame inicial, podendo demonstrar certos achados típicos de um  infarto do miocárdio  (supradesnível do segmento ST ou um novo bloqueio do ramo esquerdo), os quais são  suficientes para que o médico inicie imediatamente uma terapia na tentativa de abrir a artéria que está obstruída, por meio de uma angioplastia coronariana ou infusão de uma droga que dissolve coágulos (trombolítico).

O eletrocardiograma  poderá ser  normal na vigência de um infarto do miocárdio, no entanto, este achado torna-se incomum quando são realizados eletrocardiogramas seriados. A elevação das  enzimas cardíacas no sangue (creatinofosfoquinase fração MB e as troponinas) é um achado obrigatório para o diagnóstico de infarto do miocárdio, pois traduzem a morte de células do músculo cardíaco. Infelizmente, estas enzimas costumam elevar-se após 4 a 6 horas do início do quadro, podendo permanecer elevadas por alguns dias no caso das troponinas.

Complicações

Geralmente, após um infarto do miocárdio o paciente deverá permanecer na unidade de terapia intensiva por pelo menos 72 horas. Esta medida visa monitorar o surgimento de complicações após o  infarto do miocárdio. As principais complicações são: angina do peito após infarto do miocárdio, ocorrência de um novo  infarto do miocárdio (reinfarto), insuficiência cardíaca (coração fraco), arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração (que aceleram ou lentificam o batimento cardíaco), pericardite (inflamação da membrana que envolve o coração), complicações mecânicas (ruptura cardíaca, insuficiência da válvula mitral, comunicação entre os ventrículos e aneurisma ventricular), parada cardiorrespiratória e morte.

Tratamento

O paciente com suspeita de infarto do miocárdio deverá ser internado imediatamente em unidade de terapia intensiva, visando monitorar seus dados vitais, oxigenação e traçado eletrocardiográfico .

A primeira medicação a ser administrada é o ácido acetilsalicílico (Aspirina). O clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel também inibem a agregação das plaquetas no sangue, e um deles costuma ser prescrito junto com o ácido acetilsalicílico. A heparina, um anticoagulante, também deverá ser administrado. A nitroglicerina ou nitratos (vasodilatadores) são usados para o combate da dor, no entanto, o uso de morfina (analgésico potente) poderá ser necessário.

Conforme o traçado do eletrocardiograma, o médico assistente poderá suspeitar que a artéria que causa o infarto do miocárdio está parcialmente ou totalmente obstruída (infarto do miocárdio sem e com supradesnível do segmento ST no eletrocardiograma).

No primeiro caso, não será necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia de emergência, pois nestes casos o tratamento inicial será com medicações para tentar dissolver o coágulo (trombo), formado na artéria. No segundo caso, será necessário utilizar uma opção de tratamento que possibilite abrir a artéria  totalmente obstruída o mais rápido possível, desta forma, minimizando a área cardíaca afetada pelo  infarto do miocárdio.

Para tal, dispomos de duas modalidade de tratamento: os trombolíticos (administrados de forma injetável através de uma veia no braço) ou angioplastia coronariana (introdução de um cateter provido de uma balão em sua extremidade, até o local obstruído, permitindo assim, o restabelecimento do fluxo de sangue). A angioplastia é superior aos trombolíticos, por isso, é considerada a opção ideal.

Os betabloqueadores (medicamentos que diminuem o batimento cardíaco), inibidores da enzima de conversão (vasodilatadores ) e estatinas (drogas redutoras de colesterol) também são prescritos para a maioria dos pacientes. O tratamento cirúrgico do infarto do miocárdio  está reservado para os raros casos que cursam com as complicações mecânicas citadas acima (nestes casos a cirurgia costuma ser de emergência) ou para realização de uma revascularização miocárdica, chamada de bypass ou cirurgia de ponte de safena, geralmente 7 a 10 dias após o diagnóstico de infarto do miocárdio.

A cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia de ponte de safena está indicada em pacientes com lesão do tronco da artéria coronária esquerda,  certos casos em que ocorre insucesso da angioplastia coronariana, casos de infarto do miocárdio com choque cardiogênico (falência cardíaca associada a redução da pressão arterial ) e em pacientes multiarteriais (comprometimento por placas de gordura em várias artérias).

Prevenção

Leia a matéria sobre dez mandamentos para prevenir o infarto do miocárdio.

Prognóstico (gravidade)

O risco de morte durante o período de internação em um paciente que sofreu um infarto do miocárdio poderá ser estimado analisando-se as seguintes variáveis: idade, parada cardíaca na admissão, pressão arterial sistólica (pressão arterial máxima), frequência do batimento cardíaco, sinais de insuficiência cardíaca  (coração fraco), elevação das enzimas cardíacas, elevação da creatinina (prova de função renal) e certas alterações do eletrocardiograma (desvio do segmento ST).

Levando em conta a presença destas variáveis, o paciente poderá ser classificado quanto ao seu  risco de morte na admissão hospitalar até os primeiros 6 meses (escore de GRACE).

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.