Terapia de Ressincronização cardíaca 

A insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca congestiva é uma condição grave na qual a quantidade de sangue que o coração é capaz de bombear a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes de todo organismo.

A insuficiência cardíaca tem muitas causas, incluindo não só as doenças cardiológicas, mas também doenças de outros órgãos que afetem o funcionamento do coração. No Brasil, segundo os dados do DATA-SUS, a insuficiência cardíaca  é uma das principais causas de hospitalização em nosso país.

O tratamento atual da insuficiência cardíaca está voltado aos mecanismos que mantém e agravam a doença ao longo do tempo. Além de cuidados relacionados aos hábitos de vida, vários medicamentos têm a propriedade de interferir favoravelmente na evolução da doença, aumentando a sobrevida desses pacientes.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (exemplos: enalapril, ramipril, etc.), bloqueadores dos receptores da angiotensina (exemplos: candesartana, valsartana, etc.), bloqueador da aldosterona (exemplo: espironolactona), betabloqueadores (exemplos: metoprolol e bisoprolol), alfa-betabloqueadores  (carvedilol) e associação valsartana/sacubitril  são medicamentos que proporcionaram uma nova perspectiva de vida a esses pacientes.

Além destes medicamentos, casos resistentes ao tratamento clínico  podem se beneficiar de outros procedimentos: angioplastia coronariana, revascularização miocárdica  (cirurgia de ponte de safena), troca ou reparo da válvula mitral, ou até o transplante cardíaco. Entretanto, ainda hoje, esta última modalidade de tratamento beneficia um pequeno número de indivíduos, por sua dependência de doadores compatíveis.

Além destas alternativas para uma população especifica, a estimulação cardíaca surgiu como tratamento útil para melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade de pacientes graves com insuficiência cardíaca.

Nos anos noventa, Hochleitner (1990) e Bakker (1994), conduziram os primeiros estudos de estimulação cardíaca artificial. Para pacientes com disfunção cardíaca grave, estágios de insuficiência cardíaca avançados, refratários ao tratamento medicamentoso convencional, recentemente foi introduzida a terapia de ressincronização cardíaca.

A terapia de ressincronização é uma modalidade de estimulação cardíaca artificial que tem o propósito de corrigir alterações da contração do coração em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Esta  modalidade de tratamento é possível através do implante de um dispositivo cardíaco eletrônico, chamado de ressincronizador cardíaco (um tipo  marcapasso artificial). Este pode estar associado ou não ao cardiodesfibrilador implantável (CDI). Este último equipamento  identifica arritmias graves e as trata com um choque elétrico, diminuindo o risco de morte súbita cardíaca.

Essa alternativa de tratamento surgiu a partir da observação que, na presença de bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma de pacientes com insuficiência cardíaca, poderia haver uma contração cardíaca anormal (dissincronismo). Esta alteração, consequentemente, comprometeria a função de bomba exercida pelo coração. O Doppler tecidual (uma modalidade de ecocardiograma, exame que analisa o coração por ondas de ultrassom) é considerado atualmente o método de imagem mais adequado para documentar a presença do dissincronismo.

A ressincronização é um procedimento invasivo que consiste no implante de um eletrodo na parede lateral do ventrículo esquerdo. A terapia de ressincronização é uma alternativa terapêutica para os pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Os  estudos com terapia de ressincronização demonstraram que a mesma proporciona redução significativa da classe funcional (redução dos graus de fadiga e falta de ar), melhora da qualidade de vida, assim como incremento da distância percorrida em 6 minutos. A seguir, foram publicados estudos clínicos maiores, cujos objetivos  foram  avaliar o risco de morte a as taxas de hospitalização. Os achados desses estudos demonstraram um aumento de sobrevida proporcionado pela terapia de ressincronização.

Orientações antes do implante do ressincronizador

É necessário jejum de 6 horas. Medicações de uso habitual não costumam ser suspensas, com exceção dos anticoagulantes, por aumentarem os riscos de sangramentos. O uso de antibióticos preventivos é recomendada. O implante é realizado sob monitorização contínua da pressão arterial, eletrocardiograma e oximetria (avaliação do nível de oxigenação no sangue).

É realizada uma anestesia local com sedação ou uma anestesia geral. O gerador do ressincronizador costuma ser implantado na região peitoral (tórax). O cabo-eletrodo  que estimula eletricamente o funcionamento do coração  é introduzido através de uma veia. Após o implante do gerador do ressincronizador, realizamos um eletrocardiograma e exame de raio X do tórax. O paciente permanece internado por pelo menos 24 horas após o implante.

Indicações

Atualmente são considerados candidatos à terapia de ressincronização aqueles pacientes com:

-Fração de ejeção (parâmetro avaliado pelo ecocardiograma que mede a força de contração do coração) igual ou menor que 35% (o normal é igual ou maior que 60%), ritmo sinusal (ritmo normal do coração), CF III (marcada limitação para atividades físicas), tratamento clínico otimizado (o paciente usa as drogas de forma adequada) e com duração do QRS (esse é um dos elementos que compõem o eletrocardiograma) igual ou maior que 150 ms.

– Fração de ejeção igual ou menor igual ou menor que 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS entre 120-150 ms com dissincronia ventricular no doppler tecidual.

A Para reduzir morbidade (como as internações) e mortalidade (risco de morte) ou prevenir progressão da doença em portadores de cardiodesfibrilador implantável (CDI):

-Fração de ejeção igual ou menor que 35%, ritmo sinusal, CF II (leve limitação para atividades físicas), tratamento clínico otimizado e com duração do QRS igual ou maior que 150 ms.

É muito comum que pacientes candidatos à terapia de ressincronização também sejam beneficiados com o implante de um cardiodesfibrilador automático no mesmo momento. Como dissemos, esse dispositivo identifica e trata arritmias cardíacas potencialmente fatais, evitando o risco de morte súbita.

Riscos e complicações

As complicações mais frequentes após o implante de um ressincronizador são:  pneumotórax e hemotórax, que são, respectivamente, acúmulo de ar e sangue no espaço pleural (membrana que envolve os pulmões); hematomas; arritmias cardíacas; infecções; perda do comando ou sensibilidade do ressincronizador e deslocamento do cabo-eletrodo (estas duas últimas complicações afetam o funcionamento deste dispositivo). O risco de complicações graves e de morte, relacionadas ao implante do ressincronizador, são baixos.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.