A revascularização direta do miocárdio, conhecida popularmente como “cirurgia de ponte da safena”, utiliza enxertos (veia safena, por exemplo) para as artérias coronárias obstruídas, a partir da aorta, ou utilizando a própria artéria nativa (artéria mamária interna esquerda, por exemplo), revolucionou o tratamento da angina do peito na década de 1970.
Desde então, inúmeros estudos foram realizados com o intuito de identificar os indivíduos que, mesmo com pouca limitação diária pela angina do peito e até assintomáticos, poderiam se beneficiar dessa técnica de revascularização, aumentando o tempo de vida e ampliando o tempo sem eventos coronários, como infarto do miocárdio ou morte de origem coronariana.
Mortalidade (risco de morte) imediata
A cirurgia de ponte de safena na doença arterial coronariana (formação de placas de gordura ou ateromas nas paredes das artérias do coração) tem sido largamente estudada, podendo ser considerada como a mais analisada em toda a história da cirurgia.
O risco de morte hospitalar está relacionado à seleção (gravidade) dos pacientes e à experiência da equipe cirúrgica. A maioria dos estudos demonstra os seguintes fatores de risco para mortalidade hospitalar: idade avançada , cirurgia prévia, disfunção ventricular (coração fraco), necessidade de cirurgia de emergência, choque cardiogênico (falência cardíaca associada a queda da pressão arterial) e doenças associadas (exemplos: insuficiência renal, doença pulmonar crônica e diabete melito).
Sexo feminino e lesão de tronco da artéria coronária esquerda (a principal artéria do coração) são fatores de risco, embora menos significantes que os demais. Não existe um risco cirúrgico padrão para a cirurgia de ponte de safena. Muitas variáveis podem determinar diferentes mortalidades, que variam de 1 a 10% , mas em geral, o risco de morte é inferior a 5% (2 a 3% em centros com grande experiência).
Morbidade (complicações) perioperatória
Estão relacionadas, principalmente, com infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e mediastinite (infecção do mediastino, local do tórax que abriga o coração e os grandes vasos, entre os pulmões).
O infarto do miocárdio está presente entre 1-5%, e a proteção miocárdica é o principal fator de prevenção. O derrame cerebral é encontrado de 1-3%, geralmente associado a placas de ateromas (carótidas e aorta ascendente) e fibrilação atrial. A redução desses acidentes pode ser feita com avaliação através de ecodoppler prévio das carótidas, tratamento da fibrilação atrial perioperatória e evitando o manuseio da aorta.
A mediastinite está relacionada com o tempo de cirurgia, presença de diabete melito e uso de artéria mamária interna para a realização da ponte.
Resultados tardios
Dependem de vários fatores como a extensão da doença coronariana, resultado imediato da cirurgia, progressão da aterosclerose nos vasos coronarianos, e o impacto de doenças não cardíacas. Uso da artéria mamária interna como ponte para a artéria descendente anterior e a revascularização completa (colocação de pontes em todas as artérias afetadas) são as duas principais variáveis relacionadas com bom resultado em longo termo.
As variáveis que estão relacionadas com um pior resultado em longo prazo são alteração da função ventricular (coração fraco), insuficiência cardíaca , estenose triarterial (três artérias coronárias afetadas), lesão de tronco da artéria coronária esquerda, idade avançada e diabete melito. Entretanto, essas variáveis não são contra indicações para a cirurgia, porque também constituem prognóstico desfavorável quando o paciente recebe tratamento apenas clinico. O importante é estabelecer o grupo em que se enquadra melhor um determinado paciente.
Fonte: Diretrizes de Cirúrgia Revascularização Miocárdica Valvopatias e Doenças da Aorta.
Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.
