Febre reumática

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A febre reumática, também chamada de moléstia reumática, é uma doença causada por uma infecção bacteriana (estreptococo beta hemolítico), cujas principais manifestações são a artrite (inflamação das articulações) e cardite (inflamação do coração, sobretudo das válvulas cardíacas).

Embora a febre reumática ocorra após uma infecção estreptocócica localizada na garganta, chamada de faringoamigdalite, ela não é considerada uma doença infecciosa. Trata-se de uma reação inflamatória e imunológica  a uma infecção bacteriana, afetando muitas partes do corpo, como as articulações,  coração, pele e o sistema nervoso central. A doença pode ocorrer em um único surto ou ser recorrente.

A sequela mais devastadora da febre reumática é a cardiopatia reumática crônica.  O primeiro surto da  febre reumática costuma ocorrer entre 3 e 15 anos de idade. A doença é mais comum  nos  países  em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em relação aos países desenvolvidos.

Estudos realizados na população de escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a prevalência de cardiopatia reumática crônica em 1-7 casos/1.000, o que é significativamente maior do que a prevalência da doença em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, onde varia entre 0,1-0,4 casos/1.000 escolares.

Nestes últimos, os antibióticos são amplamente utilizados para tratar as infecções estreptocócicas em seu estágio inicial, tornando a doença muito menos comum.

A frequência da febre reumática aguda no Brasil difere de acordo com a região geográfica, porém em todas as regiões observa-se uma
redução progressiva do total de internações por esta doença.

Sinais e sintomas

Os sintomas da febre reumática variam bastante, dependendo de quais partes do organismo tornaram-se inflamadas. Tipicamente, os sintomas começam várias semanas após uma infecção estreptocócica da garganta (faringoamigdalite).

Os principais sintomas da febre reumática são a artrite (inflamação articular), febre, dor torácica ou palpitações causadas pela cardite (inflamação do coração), coreia de Sydenham (movimentos espasmódicos involuntários e incontroláveis), eritema marginado (um tipo de erupção de pele) e pequenos nódulos subcutâneos (localizados abaixo da pele).

A criança pode apresentar um ou vários desses sintomas, embora o eritema marginado ou os nódulos subcutâneos raramente sejam os únicos  sintomas.  As dores articulares e a febre são os sintomas iniciais mais comuns.

Uma ou várias articulações tornam-se subitamente dolorosas, inchadas  e  sensíveis à palpação. Elas também podem ficar  vermelhas  e quentes,  podendo conter líquido no seu interior  (edema articular). Os tornozelos, joelhos, cotovelos e os punhos são comumente afetados.

À medida que a dor em uma articulação melhora, uma outra articulação começa a dor, particularmente quando a criança não for mantida ao leito e medicada com um antiinflamatório (“poliartrite migratória”). As dores articulares e a febre frequentemente desaparecem ao longo de 2 semanas e raramente duram mais de um mês. Muitas vezes, a cardite (inflamação do coração) inicia ao mesmo tempo que as dores articulares e a febre.

A cardite é a manifestação mais grave da febre reumática (ocorre em 40-70% dos casos nos primeiros surtos), sendo a única manifestação capaz de deixar sequelas e levar à morte.

No início, a cardite  não costuma causar sintomas. Ela pode ser descoberta por um médico que, com o auxílio de um estetoscópio, ausculta um sopro cardíaco. Algumas vezes, a freqüência cardíaca pode estar aumentada. O pericárdio (saco que envolve o coração) pode inflamar, causando dor torácica. A insuficiência cardíaca (“coração fraco”) pode ocorrer.

Os sintomas de insuficiência cardíaca nas crianças são diferentes dos sintomas apresentados pelos adultos. A criança apresenta falta de ar, náuseas, vômitos, dor de estômago , tosse seca e cansaço fácil.

Contudo, os sintomas da cardite reumática frequentemente são tão discretos que a criança não é levada ao médico e a lesão cardíaca pode ser descoberta apenas muito tempo após os outros sintomas da febre reumática terem desaparecidos. A cardite desaparece gradualmente, geralmente ao longo de 5 meses.

No entanto, ela pode causar lesão permanente das válvulas cardíacas, produzindo a cardiopatia reumática crônica. A válvula mitral (localizada entre o átrio e o ventrículo esquerdo) é a mais comumente lesada. A válvula pode apresentar escape (insuficiência mitral) e/ou um estreitamento anormal (estenose mitral). A lesão valvular produz os sopros cardíacos característicos que permitem ao médico diagnosticar a febre reumática.

A coreia de Sydenham (movimentos espasmódicos involuntários e incontroláveis) pode manifestar-se gradualmente. Pode levar um mês para os movimentos tornarem-se suficientemente intensos a ponto de fazer os pais levarem a criança ao médico. Nesse momento, a criança geralmente apresenta movimentos rápidos involuntários e esporádicos que cessam durante o sono. Os movimentos podem afetar qualquer músculo, exceto os dos olhos. Os trejeitos faciais são comuns.

Nos casos leves, a criança pode parecer desajeitada e apresentar alguma dificuldade para vestir-se e alimentar-se. A coreia pode cessar gradualmente após 4 meses, mas, ocasionalmente, ela dura 6 a 8 meses.

Uma erupção cutânea (eritema marginado) plana e indolor com borda ondulada pode ocorrer no momento em que os outros sintomas estão desaparecendo. Ela dura pouco tempo, algumas vezes menos de um dia. Pode ocorrer a formação de pequenos nódulos duros sob a pele, geralmente em crianças com cardite (inflamação do coração).

Geralmente, os nódulos são indolores e desaparecem sem tratamento. Ocasionalmente, a criança apresenta inapetência e uma dor abdominal muito intensa que é confundida com a apendicite.

Diagnóstico

O diagnóstico da moléstia reumática é baseado sobretudo na combinação dos sintomas, que são característicos. Os exames de sangue podem revelar uma contagem alta de leucócitos (glóbulos brancos) e uma velocidade de hemossedimentação elevada. A maioria das crianças com febre reumática apresenta anticorpos contra os estreptococos.

Os anticorpos contra o estreptococo podem ser mensurados em uma amostra de sangue (antiestreptolisina O ou ASLO). Arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais) causadas pela cardite podem ser observadas em um eletrocardiograma (registro da atividade elétrica do coração). Um achado típico do eletrocardiograma é o amento do intervalo PR.

O ecocardiograma (exame que produz imagens das estruturas cardíacas através de ondas de ultrassom) pode ser utilizado para se diagnosticar as doenças das válvulas cardíacas.

*Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumática (1992):

-Critérios maiores: cardite, artrite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos.

-Critérios menores: febre, artralgia, elevação da PCR e/ou VHS e aumento do intervalo PR no eletrocardiograma.

A probabilidade de febre reumática é alta quando há evidência de
infecção estreptocócica anterior, determinada pela elevação dos títulos da antiestreptolisina O (ASLO), além da presença de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores.

Prevenção e tratamento

A melhor maneira de se prevenir a febre reumática são a boa nutrição e antibioticoterapia imediata para combater qualquer infecção supostamente estreptocócica.

O tratamento da febre reumática tem três objetivos: curar a infecção estreptocócica e impedir o seu retorno; reduzir a inflamação, sobretudo das articulações e do coração; limitar a atividade física que pode agravar a condição das estruturas inflamadas.

O ácido acetilsalicílico (aspirina) e ou outros antiinflamatórios não-hormonais (AINH), como o naproxeno e a indometacina, são administrados em doses elevadas para reduzir a inflamação e dor, sobretudo quando a inflamação afeta as articulações.

Algumas vezes é necessária a administração de analgésicos mais potentes. Quando a cardite (inflamação do coração) é grave, o médico pode prescrever corticosteroides (prednisona oral ou metilprednisolona injetável) para reduzir ainda mais a inflamação. O repouso no leito é importante.

A cirurgia cardíaca na febre reumática aguda está indicada em algumas situações de cardite refratária ao tratamento clínico padrão, e com lesão valvular grave. Isso ocorre principalmente
nas lesões de valva mitral com ruptura de cordas tendíneas ou
perfuração das cúspides valvares. Embora o risco da cirurgia
cardíaca na vigência de processo inflamatório agudo seja
mais elevado, essa pode ser a única medida para o controle
do processo.

Pelo menos até os 18 anos de idade, as crianças que tiveram febre reumática devem ser medicadas com penicilina oral ou com injeções intramusculares periódicas de penicilina para prevenir o retorno da infecção. Esta prevenção pode prolongar-se pelo resto da vida naquelas crianças que sofreram de cardite.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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