Cirurgia de ponte de safena : técnica e resultados 

A  cirurgia de revascularização miocárdica  ( "by pass" ) , é conhecida popularmente como cirurgia de ponte de safena . Este termo refere-se aqueles casos  aonde a veia safena magna  , é utilizada com enxerto ( ponte ou conduto ) durante a cirurgia.

A cirurgia de ponte de safena é feita com o paciente sob anestesia geral. O cirurgião cardíaco faz um corte no centro do tórax e serra longitudinalmente o esterno , que é o osso que une as costelas na parte da frente (esternotomia ). O coração é resfriado ao mesmo tempo em que uma solução é injetada nas artérias , para minimizar possíveis lesões devido ao período de fluxo sangüíneo reduzido durante a cirurgia ( hipotermia ).

Antes de iniciar-se a cirurgia de ponte de safena, instala-se um sistema de tubos de plástico, um oxigenador artificial e bombas , que permitem ao sangue circular e ser oxigenado sem passar pelo coração e pulmões ( circulação extra-corpórea ) .Desta forma, é possível parar o coração e realizar as suturas dos enxertos ( pontes de safena ou mamárias ) sem o "vai e vém" do coração batendo. No entanto, o método está tão aperfeiçoado, que alguns cirurgiões têm desenvolvido, com bons resultados, a cirurgia com o coração em funcionamento, reduzindo, assim, o tempo gasto no procedimento. A cirurgia de ponte de safena , envolve a retirada de um ou mais segmentos de veia safena ( localizada na perna ) .

A a cirurgia de revascularização miocárdica também poderá ser feita com artérias , como a artéria torácica interna ( mamária ) ou a artéria radial . Estes enxertos arteriais costumam sem usados em artérias mais importantes , como a artéria descendente anterior , pois com o tempo , tendem a permanecer mais funcionantes  do que as veias safenas ( pérvios ou seja , sem obstruções ). 

Em seguida , esta ponte ( veia ou artéria ) é  costurada em uma das pontas à parede da artéria aorta e a outra ponta , costurada  ao segmento de artéria coronária ( após o local da obstrução por uma placa de gordura ou ateroma ) . Assim, realiza-se um "desvio" da corrente sangüínea para uma nova passagem por um segmento da artéria não-obstruído.

Uma cirurgia desse tipo costuma durar aproximadamente três a quatro horas. Ao final da cirurgia, o esterno é suturado com fios de aço inoxidável que não mais serão retirados. O paciente é encaminhado à unidade de terapia intensiva ( UTI ) com tubos de plástico (drenos) inseridos provisoriamente no tórax , de modo a remover resíduos de sangue no espaço em volta do coração.

Geralmente, os drenos são removidos no dia seguinte ao da cirurgia. A permanência na UTI , quando não há complicações é de um a dois dias. O tempo de internação total ( UTI e depois quarto ) , costuma ser de cinco à sete dias . O risco de morte nesta cirurgia geralmente é pequeno ( cerca de 2 a 3% dos pacientes ).

A escolha dos enxertos ( pontes ):

Um dos elementos chaves do sucesso em longo prazo , na cirurgia de revascularização miocárdica , é a escolha do conduto ideal , ou seja , o tipo de enxerto ( ponte ) que será utilizado.  Os condutos mais usados são a artéria torácica interna esquerda ( ponte de mamária esquerda ) , artéria torácica interna direita ( ponte de  mamária direita ) , artéria radial  , artéria ulnar  , artéria gastroepiplóica , artéria epigástrica inferior  e veia safena magna ( ponte de safena ).

Os condutos devem ser escolhidos, levando-se em consideração os seguintes ítens: o comprimento necessário para atingir a artéria desejada, ter um diâmetro interno em torno de 2-3mm ,  ter uma boa relação entre o diâmetro da artéria nativa e o conduto a ser utilizado ,  ter uma espessura da parede  inferior a 1mm e livre de placas de ateroma ( placas de gordura ), não ter indícios de calcificação ou fibrose, ser um conduto pediculado ( in situ) e que possua permeabilidade maior que 80% em 10 anos.

Alguns fatores do paciente,  podem limitar o uso dos enxertos ( pontes ) arteriais: idade maior que 80 anos, redução da expectativa de vida (presença de doença maligna), diabete melito (aumenta as complicações  do osso esterno com a retirada da artéria torácica interna ou  mamária ), obesidade, função pulmonar comprometida, função renal anormal presença de coagulopatía e disfunção plaquetária e cirurgia de emergência ou urgência.

Algumas situações clínicas també podem limitar o uso de enxertos  ( pontes ) arteriais: angina estável , infarto do miocárdio , choque cardiogênico e cirurgia de emergência após insucesso de uma angioplastia .A utilização dos diversos condutos varia de acordo com a preferência dos diversos cirurgiões. Muitos preferem usar a artéria torácica interna esquerda para revascularizar a artéria descendente anterior  e condutos de veia safena magna para as demais artérias coronarianas.

A artéria torácica interna esquerda ( ponte de mamária ) é o maior determinante de um bom resultado tardio na cirurgia de revascularização miocárdica, quando utilizada em anastomose com a artéria descendente anterior  A artéria torácica interna esquerda é indicada em pacientes jovens e idosos, com bons e maus ventrículos, pacientes uni e multiarteriais, diabéticos e em cirurgia de emergência (quando se estabiliza temporariamente).  Está estabelecido que a utilização da artéria torácica interna esquerda in situ anastomosada para a artéria descendente anterior aumenta a longevidade e diminui a ocorrência de eventos cardíacos subseqüentes.

Resultados imediatos:

– Mortalidade ( risco de morte ) imediata :

A cirurgia   de  revascularização miocárdica ( cirurgia de ponte de safena ou "bypass" )   ,  na  doença  arterial coronariana ( formação de placas de gordura ou ateromas   nas    paredes  das    artérias do coração ) , tem sido largamente estudada, podendo ser considerada como a mais analisada em toda a história da cirurgia.

O risco de morte
hospitalar , está relacionado à seleção ( gravidade ) dos pacientes e à experiência da equipe cirúrgica . A maioria dos estudos demonstra os seguintes fatores de risco para risco de morte no período hospitalar: idade  avançada , cirurgia prévia , disfunção ventricular ( dificuldade de bombeamento do sangue pelo coração  ) , necessidade de  cirurgia de emergência, choque cardiogênico ( falência cardíaca associada a queda da pressão arterial e irrigação inadequada dos orgãos ) e doenças associadas  ( exemplo: insuficiência renal , doença pulmonar crônica e diabete melito ).

Sexo feminino e lesão de tronco da artéria coronária esquerda são fatores de risco, embora menos significantes que os demais. Não existe um risco cirúrgico padrão para a cirurgia de ponte de safena. Muitas variáveis podem determinar diferentes mortalidades, que variam de  1 a 10% , mas  em geral , o risco de morte é inferior a 5% . 

– Morbidade ( complicações ) per-operatória :

A morbidade perioperatória está relacionada, principalmente, com infarto  do miocárdio, acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ) e mediastinite ( infecção do mediastino , local do tórax que abriga o coração e os grandes vasos , entre os pulmões ).

O  infarto do miocárdio está presente entre 1 a 5% dos casos  e, a proteção miocárdica é o principal fator de prevenção. O derrame cerebral é encontrado de 1 a 3% dos casos ,  geralmente associado  a placas de ateromas  nas carótidas ,  fibrilação atrial e placas de ateroma na aorta ascendente. A redução desses acidentes pode ser feita com ecodoppler prévio das carótidas, tratamento da fibrilação atrial per-operatória e,  evitando manuseio da artéria aorta.

A mediastinite ( infecção do mediastino ) , está relacionada com o tempo de cirurgia, presença de diabete melito e uso de artéria mamária interna para a realização da ponte.

Resultados tardios:

O resultado tardio da cirurgia de ponte de safena depende de vários fatores: extensão da doença arterial coronariana ,  resultado da cirurgia ,  progressão da aterosclerose nos vasos coronarianos e  impacto de doenças não-cardíacas associadas . O uso da artéria torácica interna ( mamária ) como ponte  para a artéria  descendente anterior  e a revascularização completa ( colocação de pontes em todas as artérias afetadas ) , são as duas principais variáveis relacionadas com bom resultado em longo termo.

As variáveis que estão relacionadas com um pior resultado em longo prazo , são alteração da função ventricular ( dificuldade de bombeamento de sangue pelo coração ) , insuficiência cardíaca , estenose triarterial ( de três artérias coronárias ) , lesão de tronco da artéria coronária esquerda , idade avançada e diabete melito. Entretanto, essas variáveis não são contra-indicações para a cirurgia, porque também são indicativas de um prognóstico desfavorável quando o paciente recebe tratamento apenas clinico.

Fonte: Diretrizes de Cirúrgia Revascularização Miocárdica , Valvulopatias e Doenças da Aorta ( 2004 ).

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