Cor pulmonale

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O cor pulmonale é definido como uma alteração na estrutura e no funcionamento do ventrículo direito causada por uma doença pulmonar.

Estima-se que o cor pulmonale responda por 6 a 7% de todos os tipos de doenças cardíacas em adultos, sendo a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), decorrente de enfisema pulmonar ou bronquite crônica, a principal causa na maioria dos casos.

É importante salientar que a disfunção ventricular direita causada por alterações primárias no ventrículo esquerdo ou por cardiopatias congênitas (como a comunicação interatrial associada à hipertensão pulmonar) não é considerada cor pulmonale.

Causas

A hipertensão pulmonar (aumento da pressão arterial na circulação dos pulmões) é um dos achados que explicam como certas doenças pulmonares afetam o lado direito do coração.

O ventrículo direito bombeia o sangue venoso (pobre em oxigênio) para a circulação dos pulmões, para que em seguida esse sangue possa ser  oxigenado (sangue arterial). Depois, o sangue oxigenado chega ao coração esquerdo, sendo então bombeado em direção ao cérebro e ao restante do corpo.  O ventrículo direito têm paredes finas, desta forma não tolera bem os aumentos da pressão na circulação dos pulmões.

Vários mecanismos diferentes podem levar à uma hipertensão na circulação pulmonar e, consequentemente, ao cor pulmonale. Estes mecanismos incluem: vasoconstrição pulmonar (estreitamento dos vasos dos pulmões) decorrente de uma má oxigenação dos alvéolos (espaços aéreos dos pulmões), comprometimento anatômico dos vasos pulmonares (pacientes com enfisema pulmonar, tromboembolismo pulmonar ou doença pulmonar intersticial), aumento da viscosidade sanguínea e das taxas dos glóbulos vermelhos e, por último, a hipertensão pulmonar primária idiopática (sem uma causa aparente). Em todos os casos o resultado é aumento da pressão arterial pulmonar.

Tipicamente o cor pulmonale apresenta um desenvolvimento lentamente progressivo, mas duas condições podem causar quadros agudos: embolia pulmonar maciça (mais comum) e a síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).

O surgimento de cor pulmonale como resultado de uma doença pulmonar primária, em geral, indica um prognóstico pior para o paciente. Por exemplo: portadores de bronquite crônica que desenvolvem cor pulmonale possuem uma chance de sobrevida em 5 anos de apenas 30%.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas do cor pulmonale costumam ser inespecíficas. Os sintomas podem ser súbitos, especialmente nos estágios iniciais da doença, e equivocadamente atribuídos à doença pulmonar associada.

Tipicamente o paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica queixa-se de fadiga, dispneia, chio de peito (sibilos) e tosse com catarro. A dor torácica sugestiva de angina do peito, quando presente, pode ser decorrente da isquemia do ventrículo direito (que geralmente é refratária ao tratamento com nitratos) ou distensão da artéria pulmonar. A eliminação de sangue com a tosse (hemoptise) pode ocorrer devido à ruptura de artérias pulmonares dilatadas.

Em casos mais avançados surgem os sintomas de falência do ventrículo direito: inchaço nas pernas (edema) e no abdome (ascite), turgência das veias jugulares do pescoço (as veias tornam-se proeminentes) e aumento do tamanho do fígado (hepatomegalia), podendo ainda surgir uma coloração amarelada nos olhos (icterícia).

Diagnóstico

O diagnóstico baseia no exame clínico do pacientes e no histórico de doença pulmonar crônica. Exames laboratoriais de rotina (incluindo hematócrito, gasometria arterial, dosagem o peptídeo atrial natriurético ou BNP, entre outros), eletrocardiograma,  ecocardiograma são indispensáveis.

O ecocardiograma pode evidenciar a presença de hipertensão pulmonar e aumento das câmaras direitas do coração, além de afastar um distúrbio primário do ventrículo esquerdo que esteja afetando o ventrículo direito.

Outros exames como a tomografia de tórax, prova de função pulmonar, cintilografia de perfusão-ventilação pulmonar, angiotomografia das artérias pulmonares, biópsia pulmonar e cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia poderão ser solicitados de acordo com o quadro clínico. Todos estes exames servem para confirmar o diagnóstico, definir a causa do cor pulmonale e estimar a gravidade do quadro.

Tratamento

O tratamento clínico do cor pulmonale crônico em geral é direcionado para o tratamento da doença pulmonar associada, melhora da oxigenação, redução da vasoconstricção pulmonar e melhoria da função do ventrículo direito. Em situações mais agudas a abordagem pode ser um pouco diferente devido à prioridade na estabilização do quadro clínico.

O suporte cardiopulmonar para pacientes apresentando cor pulmonale agudo com falência aguda do ventrículo direito (exemplo: embolia pulmonar maciça), inclui infusão de volume (soro fisiológico) e emprego de vasoconstritores (exemplo: noradrenalina) para estabilizar a pressão arterial. Obviamente o problema de base deve ser corrigido, se possível.

Por exemplo, na embolia pulmonar maciça o paciente deve receber anticoagulação, agentes trombolíticos ou ser submetido à uma embolectomia (retirada o êmbolo) por cateter ou de forma cirúrgica.

Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica devem receber antibioticoterapia apropriada nos casos de infecção pulmonar que agravam o quadro.

– Oxigenioterapia:

A administração de oxigênio é estratégica nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica subjacente, especialmente quando administrada de modo contínuo. No cor pulmonale a pressão parcial de oxigênio no sangue costuma estar abaixo de 55 mmHg, diminuindo durante as atividades físicas e o sono.

A oxigenioterapia alivia a vasoconstrição pulmonar devido a má oxigenação. De um modo geral, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica a oxigenioterapia prolongada está indicada quanto a pressão parcial de oxigênio no sangue é inferior a 55 mmHg. Contudo, na presença de cor pulmonale, a alteração do estado mental ou da função cognitiva (memória e raciocínio), a oxigenioterapia contínua pode ser indicada a despeito destes parâmetros.

– Diuréticos:

São empregados no tratamento do cor pulmonale crônico, particularmente quando o volume de preenchimento do ventrículo direito está aumentado e para reduzir o inchaço (edema) associado. Os diuréticos podem resultar em melhora da função de ambos ventrículos. O excesso de diuréticos poderá levar a uma depleção excessiva de volume circulante de líquidos, com um declínio perigoso do desempenho cardíaco, especialmente em idosos. Outra complicação potencial da diurese forçada é o desenvolvimento de alcalose metabólica hipocalêmica (por queda dos níveis de potássio).

– Vasodilatadores:

Os bloqueadores de canais de cálcio, particularmente a nifedipina e o diltiazem orais, podem reduzir as pressões pulmonares, mas parecem ser mais eficazes na hipertensão pulmonar primária (sem causa aparente) em comparação à secundária por doença pulmonar.

Nos últimos anos, o Food and Drug Adminstration (FDA), órgão americano que regulamenta o uso de medicamentos, aprovou algumas drogas vasodilatadores para tratamento da hipertensão pulmonar primária, tais como o bosentan. O sildenafil (Viagra, usado para disfunção erétil) também foi intensamente estudado e, recentemente, aprovado pelo FDA para tratamento da hipertensão pulmonar. Infelizmente ainda não existem dados suficientes com respeito à eficácia da maioria destas drogas em pacientes com hipertensão pulmonar secundária, como no caso dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica.

-Digitalização:

O emprego de glicosídeos cardíacos (digitálicos) em pacientes com cor pulmonale é controverso. Neste cenário, os benefícios destas drogas não são evidentes como o observado em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda.

-Teofilina:

Além do seu efeito broncodilatador, a teofilina atua reduzindo a resistência vascular pulmonar (vasoconstricção pulmonar)  em pacientes com cor pulmonale crônico secundário a doença pulmonar obstrutiva crônica. Ela também apresenta um discreto efeito em aumentar a capacidade de contração de ambos os ventrículos.

-Anticoagulação:

A anticoagulação com varfarina está indicada nos pacientes com alto risco de tromboembolismo.

-Flebotomia:

É a retirada de sangue (sangria) e está indicada nos pacientes com cor pulmonale crônico e com policitemia severa (hematócrito igual ou superior a 55 mg/dl). A flebotomia resulta em uma diminuição na pressão arterial pulmonar e melhora na tolerância aos esforços físicos. Contudo, não possui qualquer repercussão na sobrevida.

Fonte: bibliomed.com.br

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