Endocardite infecciosa 

A endocardite infecciosa é uma doença grave e rara, que afeta 3 a 10 pessoas para cada 100.000 habitantes. A doença caracteriza-se por uma infecção do endocárdio (revestimento interno do coração) e das válvulas cardíacas, como a válvula mitral ou aórtica. A doença é mais comum em homens.

A endocardite infecciosa geralmente é causada por bactérias e, mais raramente, por fungos ou outros microrganismos que invadem a corrente sanguínea (bacteremia), ou ainda, por germes que contaminam diretamente o coração durante uma cirurgia cardíaca.

As válvulas anormais ou as próteses valvulares (veja adiante) são mais propensas a desenvolverem endocardite infecciosa.

Um achado típico da doença é o surgimento de vegetações nas válvulas do coração (acúmulo de bactérias, células inflamatórias e coágulos sanguíneos nas válvulas cardíacas), as quais podem se desprender do coração em direção a órgãos vitais,  obstruindo o fluxo sanguíneo dos mesmos  (embolização arterial). Essas obstruções são graves, e podem causar um derrame cerebral ou até um infarto do miocárdio (ataque cardíaco).

A  endocardite infecciosa pode ocorrer subitamente, sendo potencialmente fatal em questões de dias (endocardite infecciosa aguda fulminante), ou poderá evoluir de uma forma gradual, ao longo de um período de semanas a meses (endocardite infecciosa subaguda).

Causas

A endocardite infecciosa, geralmente, ocorre a partir da combinação de duas situações: presença de bactérias circulando no sangue (bacteremia) e uma doença cardíaca que predisponha ao aparecimento da doença.

– Bactérias circulando no sangue:

Embora as bactérias normalmente não estejam presentes no sangue, uma lesão da pele, da mucosa oral ou das gengivas (mesmo uma lesão em decorrência de uma atividade normal, como escovar os dentes), podem permitir que um pequeno número de bactérias invadam a corrente sanguínea.

A gengivite (infecção e inflamação das gengivas), as infecções de pele ou de outras partes do organismo podem permitir que bactérias entrem na corrente sanguínea, aumentando o risco de uma endocardite infecciosa .

Certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos, também podem facilitar a entrada de bactérias na corrente sanguínea. Por exemplo, o uso de linhas intravenosas (para a infusão de soros ou medicamentos), ou mesmo o uso de drogas ilícitas injetáveis, podem levar a passagem de bactérias para o sangue.

-Doença cardíaca predisponente:

Em pessoas com válvulas cardíacas normais a presença de bactérias no sangue não costuma acarretar qualquer dano, pois os glóbulos brancos de defesa, chamados de leucócitos, normalmente destroem essas bactérias.

Entretanto, em pacientes com doenças das válvulas cardíacas ou próteses, as bactérias poderão se alojar no endocárdio e, posteriormente, começarem a se multiplicar. Raramente, quando uma válvula cardíaca é substituída por uma válvula artificial (prótese valvular), pode ocorrer a introdução de bactérias durante o ato cirúrgico.

Os indivíduos que apresentam certos defeitos congênitos no coração, como a comunicação entre os ventrículos (comunicação interventricular) e cardiopatias congênitas complexas, também apresentam maior risco de sofrer de uma endocardite infecciosa.

A presença de algumas bactérias no sangue (bacteremia) pode não produzir sintomas imediatos, mas é possível que a bacteremia evolua para uma  septicemia. Esta é uma  infecção grave, em geral, provocando febre alta, calafrios, tremores e hipotensão arterial.

Algumas vezes, as bactérias que causam a endocardite infecciosa aguda são suficientemente agressivas para infectar válvulas cardíacas normais. As bactérias que causam endocardite infecciosa subaguda, quase sempre, infectam apenas válvulas anormais ou lesadas.

Nos Estados Unidos quase todos os casos de endocardite infecciosa ocorrem em indivíduos com defeitos congênitos das câmaras e das válvulas cardíacas, em indivíduos com válvulas cardíacas artificiais e em idosos com alterações valvulares relacionadas ao envelhecimento.

Os usuários de drogas injetáveis apresentam um grande risco de endocardite infecciosa, pois é comum a injeção de bactérias diretamente na corrente sanguínea através de agulhas, seringas ou soluções de drogas contaminadas. Nos usuários de drogas injetáveis e nos indivíduos que apresentaram endocardite infecciosa em decorrência do uso prolongado de cateteres, a válvula de entrada para o ventrículo direito (válvula tricúspide) é a mais frequentemente infectada.

Na maioria dos outros casos de endocardite infecciosa, a válvula de entrada para o ventrículo (válvula mitral), costuma ser a mais acometida pela endocardite infecciosa. Para um indivíduo com uma válvula artificial, o risco de endocardite infecciosa é maior durante o primeiro ano após a cirurgia. Transcorrido esse período, o risco diminui, mas ainda permanece.

Sinais e sintomas

A endocardite infecciosa  em sua forma aguda  apresenta um início súbito, com febre elevada (38,5 a 40°C), frequência cardíaca aumentada, fadiga e uma lesão rápida e extensa da válvula cardíaca afetada. No exame físico o achado característico é a presença de um sopro cardíaco. Vegetações endocárdicas desalojadas (êmbolos), podem deslocar-se para outras áreas e criar novos locais de infecção.

Agrupamentos de pus (abscessos valvulares) podem se formar na base das válvulas cardíacas infectadas ou em qualquer local onde tenha havido depósito de êmbolos. As válvulas cardíacas podem ser perfuradas e podem ocorrer escapes importantes de sangue em poucos dias.

São comuns os sintomas de insuficiência cardíaca:  astenia, falta de ar, inchaço nas pernas e no abdômen. Algumas pessoas entram em choque e seus rins e outros órgãos param de funcionar (sépsis). Infecções arteriais podem enfraquecer as paredes dos vasos sanguíneos, fazendo com que eles se rompam. A ruptura pode ser fatal, particularmente quando ocorre no cérebro ou em áreas próximas ao coração.

Na  endocardite infecciosa de apresentação subaguda, os sintomas  podem iniciar meses antes que a lesão valvular ou a liberação dos êmbolos , tornem o diagnóstico evidente para o médico. Os sintomas incluem a fadiga, febre baixa (até 38°C), perda de peso, sudorese e anemia (baixa contagem de hemácias ou glóbulos vermelhos).

O médico pode suspeitar de endocardite infecciosa quando o indivíduo apresenta febre sem apresentar uma origem evidente de infecção, quando surge um novo sopro cardíaco ou quando ocorre alteração de um sopro cardíaco já existente.

O médico pode observar o aumento do baço ou o aparecimento de manchas muito pequenas na pele, parecidas com pequenas sardas  ou de manchas similares no branco dos olhos (esclera) ou ainda, sob a unha dos dedos das mãos. Essas manchas são áreas minúsculas de sangramento causadas por êmbolos pequenos que se desprenderam das válvulas cardíacas.

Êmbolos maiores podem causar dores abdominais, obstrução súbita de uma artéria que irriga um membro superior ou inferior, sangramento urinário (infarto renal) , infarto do miocárdio ou derrame cerebral. Outros sintomas de endocardite infecciosa aguda e subaguda incluem os calafrios, dores articulares, palidez da pele, batimentos cardíacos rápidos, nódulos subcutâneos dolorosos e confusão mental.

A endocardite infecciosa de uma válvula cardíaca artificial pode ser aguda ou subaguda. Em comparação com a infecção de uma válvula natural, é mais provável que a infecção de uma válvula artificial se dissemine ao miocárdio da base da válvula, provocando o desprendimento dessa estrutura. Nesse caso, é necessária uma cirurgia de emergência para substituição da válvula, pois a insuficiência cardíaca em decorrência do escape valvular muito intenso pode ser fatal em pouco tempo.

Algumas vezes, o sistema de condução elétrica do coração é atingido, resultando em arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração, podendo acarretar uma perda súbita de consciência, necessidade de implante de marcapasso artificial ou até mesmo a morte.

Diagnóstico:

Geralmente, os indivíduos que apresentam suspeita de endocardite infecciosa em sua forma aguda são imediatamente hospitalizadas para a confirmação do diagnóstico e a instituição de um tratamento. No início do quadro os sintomas da endocardite infecciosa subaguda são vagos, a infecção pode lesar as válvulas cardíacas ou disseminar-se para outros locais antes do problema ser diagnosticado.

A endocardite infecciosa subaguda não tratada pode ser tão fatal quanto a endocardite infecciosa aguda. O médico suspeita de endocardite infecciosa baseando-se apenas nos sintomas, principalmente quando eles ocorrem em um indivíduo com uma doença predisponente (doenças das válvulas cardíacas, presença de prótese valvular ou uma doença cardíaca congênita ).

O ecocardiograma, principalmente do tipo transesofágico, exame que utiliza ondas de ultrassom refletidas para gerar imagens do coração, pode identificar as vegetações e lesões valvulares. Para identificar a bactéria causadora da doença, o médico deverá coletar amostras de sangue e submetê-las à cultura (hemocultura). Como em determinadas ocasiões as bactérias são liberadas na corrente sanguínea em quantidades suficientes que permitem a sua identificação, três ou mais amostras devem ser coletadas em ocasiões diferentes, visando aumentar a probabilidade de pelo menos uma das amostras conter bactérias em número suficiente para que o crescimento em laboratório seja possível.

Prevenção e tratamento

Como uma medida preventiva para o surgimento da endocardite infecciosa, os indivíduos com antecedentes prévios da doença,  portadores de válvulas artificiais (exemplo: portadores de prótese biológica, metálica ou bioprótese aórtica transcateter, conhecida como TAVI) ou aqueles com certos defeitos congênitos (cardiopatias congênitas cianóticas ou cardiopatias congênitas corrigidas com material artificial) deverão ser tratadas com antibióticos antes de certos procedimentos odontológicos.

É por essa razão que os dentistas e médicos precisam saber se seus pacientes apresentam um destes  distúrbios acima, predisponentes ao aparecimento da endocardite infecciosa.

Embora  o risco de endocardite infecciosa após estes procedimentos seja baixo, as  consequências desta doença são muito graves. Por esta razão, quase todos os dentistas e médicos acreditam que a administração de antibióticos cerca de duas antes desses procedimentos é uma precaução justificável em certos pacientes.

O tratamento da endocardite infecciosa envolve um período de internação prolongado, para a administração endovenosa de antibióticos. As possíveis complicações cardiovasculares, como a insuficiência cardíaca, necessitarão de um tratamento específico, sendo que, em alguns casos, será necessária uma cirurgia cardíaca para a troca da válvula acometida pela doença.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.