Hipertensão arterial no idoso

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A hipertensão arterial  é a doença crônica mais comum entre os idosos, sendo que sua prevalência aumenta progressivamente com a idade. Estima-se que mais de 60% dos idosos sejam portadores de hipertensão arterial.

Dados de grandes estudos mostraram que pacientes idosos são mais susceptíveis a complicações da hipertensão arterial, como o acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e infarto do miocárdio (ataque cardíaco). O estudo de Framinghan, por exemplo, demonstrou que pacientes idosos e hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda (espessamento do músculo cardíaco), apresentavam índice mais elevado de morte consequente ao acidente vascular cerebral.

Um outro estudo realizado na Suécia, mostrou que idosos hipertensos são mais susceptíveis ao comprometimento da função cognitiva (memória) do que idosos com pressão arterial normal. Este mesmo estudo demonstrou ainda que idosos hipertensos não tratados têm mais probabilidade de desenvolver demência vascular do que os idosos hipertensos em tratamento.

Mecanismos da hipertensão arterial no idoso

Por causa de alterações que ocorrem com o envelhecimento (calcificação e endurecimento das artérias), existe uma tendência de aumento da pressão arterial arterial sistólica (pressão arterial máxima) e uma estabilização ou até redução da pressão arterial diastólica (pressão arterial mínima). Porém, níveis pressóricos maiores que 140 mmHg para pressão arterial sistólica e 90 mmHg para pressão arterial diastólica não devem ser considerados normais para a maioria dos idosos.

Estudos demonstram que mais de 60% dos idosos são hipertensos, sendo que a hipertensão sistólica isolada (elevação só da pressão arterial máxima) é muito mais comum no idoso do que no paciente hipertenso mais jovem.

O envelhecimento da aorta leva a um enrijecimento de suas paredes, determinando a elevação da pressão arterial máxima. No idoso, ocorre um  aumento na pressão de pulso (diferença entre as pressões arterial sistólica e diastólica, ou seja, pressão arterial máxima e mínima). Esse achado é considerado um importante fator de risco para complicações cardiovasculares.

Causas

A hipertensão arterial no idoso poderá ser primária (origem multifatorial, sem uma causa específica ) ou secundária (apresenta uma causa específica).

– Hipertensão arterial  primária:

Não apresenta uma causa aparente, correspondendo a grande maioria dos casos (mais de 90%). A hipertensão arterial primária é uma doença multifatorial, pois diversos aspectos contribuem para o seu aparecimento como a idade, sexo (homens geralmente iniciam o quadro de hipertensão arterial antes dos 50 anos e as mulheres após os 50 anos), excesso de peso, raça (afrodescendentes sofrem mais de hipertensão arterial), sedentarismo, fatores sócio-econômicos (pessoas de nível social mais baixo são mais propensas ao desenvolvimento da hipertensão arterial),  ingestão excessiva de sal, história familiar (genética), entre outros fatores.

A presença de hipertensão arterial  primária,  obesidade abdominal,  resistência à ação da insulina (hormônio que permite a entrada do açúcar para dentro das células), elevação dos níveis de glicemia (açúcar no sangue) e dos triglicerídeos, associados com baixos níveis de HDL-colesterol (“colesterol bom”), são os componentes da síndrome metabólica.

– Hipertensão arterial  secundária:

Apresenta uma causa aparente, correspondendo a minoria dos casos (menos de 10%). Algumas situações podem causar ou agravar a hipertensão arterial no idoso: doenças renais, doenças das artérias renais (comprometimento por aterosclerose, ou seja, estreitamentos por placas de gordura), doenças da tireoide (hipo ou hipertireoidismo), ação de medicamentos (aintiinflamatórios, corticoides e certos antidepressivos),  ingestão excessiva de  álcool, síndrome da apneia do sono (roncos e paradas respiratórias noturnas, associadas à fadiga e sonolência diurna), entre outras.

Sintomas

A hipertensão arterial não costuma causar sintomas, por isso, é conhecida como a “matadora silenciosa”. Sintomas com dor de cabeça, mal estar, tonturas e sangramento nasal não apresentam uma boa correlação com níveis elevados da pressão arterial. Muitas vezes o diagnóstico de hipertensão arterial  é realizado apenas na vigência de complicações cardiovasculares.

Muitos idosos hipertensos podem apresentar sintomas por uma queda transitória da pressão arterial, como tonturas e desmaio. Essa situação geralmente é fruto de hipotensão postural (queda da pressão arterial ao adotar a posição de pé), a qual pode estar associada ao uso das medicações para o tratamento da hipertensão arterial.

Complicações

A hipertensão arterial no idoso é um importante fator de risco para o desenvolvimento de complicações em vários locais do organismo, chamadas de “lesões  em orgãos-alvo”. A presença de níveis mais elevados  de pressão arterial e a presença de outros fatores de risco cardiovascular, como tabagismo, dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações) ou diabete melito, aumentam muito o risco do desenvolvimento de lesões em orgãos-alvo.

– Coração:

A hipertrofia do ventrículo esquerdo (espessamento anormal do músculo cardíaco, resultante de uma sobrecarga causada por uma pressão arterial aumentada) é uma das primeiras anormalidades cardíacas decorrentes da hipertensão arterial. Outras complicações cardíacas são a angina do peito, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração.

– Cérebro:

Isquemia cerebral transitória, acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e demência vascular.

– Rins:

Disfunção renal com perda urinária de proteínas até insuficiência renal crônica terminal.

– Vasos:

Aterosclerose (formação de placas de gordura ou ateromas na parede das artérias) e sua consequências, e as doenças da aorta (aneurismas e outras).

– Olhos:

Comprometimento da retina, podendo chegar à cegueira.

Diagnóstico

Por ser uma doença geralmente sem sintomas, grande parte dos portadores de hipertensão arterial  não estão cientes sobre a existência da sua doença. O diagnóstico da hipertensão arterial fundamenta-se na medida da pressão arterial. Na maioria dos casos, o diagnóstico de hipertensão arterial exige a constatação de uma pressão arterial elevada em diversas consultas. Este diagnóstico muitas vezes deverá ser confirmado por um exame que avalie a pressão arterial fora do consultório.

De uma forma didática, podemos dizer que a pressão arterial sistólica (máxima) resulta do impacto do  sangue na aorta após ser ejetado pelo coração. A pressão arterial diastólica (mínima) corresponde ao acomodamento desse sangue que foi ejetado  na circulação sanguínea. O valor destas duas pressões são expressas em milímetros de mercúrio  (exemplo: 124/82 mmHg).  Tanto a pressão arterial sistólica quanto a diastólica, quando elevadas, aumentam o risco de complicações cardiovasculares.

Estas pressões costumam elevar-se ao longo da vida, no entanto, após os 50 anos de idade a pressão arterial diastólica para de aumentar, podendo inclusive diminuir. Logo,  em pessoas idosas, na qual as artérias são mais calcificadas e endurecidas, comumente observamos um aumento apenas da pressão arterial sistólica. Esta forma particular de hipertensão arterial  é chamada de hipertensão arterial sistólica isolada.

Em adultos o risco cardiovascular começa a aumentar a partir de valores da pressão arterial superiores a 115/75 mmHg, por isso, consideramos a pressão arterial normal quando esta for abaixo de 120/80 mmHg.

– Classificação da pressão arterial (segunda a sétima diretriz brasileira de Hipertensão arterial): normal (menor ou igual à 120/80 mmHg), pré-hipertensão (entre 121-139/81-89 mmHg), hipertensão arterial estágio I (entre 140-159/ 90-99 mmHg), hipertensão arterial estágio II (entre 160-179/100-109 mmHg) e hipertensão arterial estágio III (igual ou maior que 180 e/ou igual ou maior que 110 mmHg).

– Comportamento da pressão arterial no ambiente médico ou de consultório:

A medida da pressão arterial é um ato médico aparentemente simples, mas que apresenta inúmeras limitações relacionadas ao paciente, médico, equipamentos utilizados e a técnica empregada para a medida da pressão arterial.

A pressão arterial poderá alterar-se significativamente por influência do ambiente médico ou de consultório. Este fato dificulta o correto diagnóstico da doença. Neste contexto, poderão ocorrer as seguintes situações em relação a pressão arterial:

# Não ocorrer nenhuma alteração significativa.

# “Efeito do avental branco”, ou seja, uma elevação da pressão arterial que ocorre em pessoas com ou sem hipertensão arterial, mas que não altera o seu diagnóstico definitivo (em pessoas sem hipertensão arterial essa elevação não é suficiente para colocá-las na categoria de um paciente hipertenso, ou seja, com pressão arterial igual ou maior que 140/90 mmHg).

# “Hipertensão do avental branco”,  ou seja, uma elevação da pressão arterial a um nível de hipertensão arterial (pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg) em um indivíduo que fora do consultório é normotenso.

# “Normotensão do consultório” , ou seja , uma queda da pressão arterial a valores inferiores à 140/90 mmHg em pacientes que são realmente hipertensos fora do consultório.

Por isso, uma grande proporção dos pacientes hipertensos necessitará de uma confirmação de seu diagnóstico através de um exame que analise a pressão arterial fora do ambiente médico ou de consultório, como a MAPA  (monitorização ambulatorial da pressão arterial) ou MRPA (monitorização residencial da pressão arterial).

Prognóstico

A hipertensão arterial  não tratada corretamente explica 25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 80% dos acidentes vasculares cerebrais (derrame cerebral) e 60% dos casos de infarto do miocárdio. Essas doenças são a principal causa de morte no país.

As complicações quando não levam à morte, prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocárdio.

Tratamento

O  tratamento da hipertensão arterial pode ser dividido em não-medicamentoso e medicamentoso.  Valores abaixo de 120/80 mmHg (pressão arterial normal) seriam a meta ideal a ser obtida em todos os pacientes, no entanto, estes valores não costumam  ser facilmente alcançados.

Em grande parte dos pacientes a meta mais realista é manter a pressão arterial pelo menos abaixo de 140/90 mmHg. Em diabéticos, portadores de vários fatores de risco e em pacientes com doença cardiovascular comprovada (lesão de orgãos-alvo), a meta ideal a ser perseguida seriam valores abaixo de 130/80 mmHg.

– Tratamento não medicamentoso:

São basicamente mudanças nos hábitos de vida. As medidas a serem adotadas por todos os hipertensos são as seguintes:

# Perda de peso:

Hipertensos com excesso de peso devem emagrecer. O objetivo é atingir uma circunferência abdominal adequada (inferior à 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres) e um índice de massa corporal (peso dividido pela a altura ao quadrado = P / H2 ) inferior à 25 kg/m2 em adultos (abaixo de 27 kg/m2 em idosos). A perda de dez quilos  pode diminuir a pressão arterial sistólica em 5 a 20 mmHg , sendo a medida não medicamentosa de melhor resultado. Uma dieta com baixas calorias e um aumento do gasto energético com atividades físicas, são fundamentais para a perda de peso.

# Alimentação adequada:

A dieta do hipertenso deverá ser pobre em sal e rica em potássio, magnésio e cálcio. A dieta pobre em sal  (hipossódica) deverá restringir a ingestão diária de sal em 5 gramas (2 gramas de sódio). Evite conservas, frios , enlatados, envidrados, embutidos, molhos prontos, sopas de pacote, queijos amarelos, salgadinhos , etc. O consumo de vinagre, limão, azeite de oliva, pimenta e ervas é permitido, pois estes alimentos não influenciam na pressão arterial. Uma dieta hipossódica pode reduzir a pressão arterial sistólica em 2 a 8 mmHg. Uma  dieta rica em potássio e magnésio poderá ser obtida através de uma ingestão rica de feijões, ervilhas, vegetais verde escuros, banana, melão, laranja, cenoura, beterraba, frutas secas, tomates e batata inglesa. O cálcio da dieta poderá ser obtido através de derivados do leite com baixo teor de gorduras  como o leite e o iogurte desnatados, e os queijos brancos. Uma dieta, chamada de DASH, composta de frutas, verduras, fibras, alimentos integrais, leite desnatado, pobre em colesterol e gorduras saturadas, foi testada e demonstrou  ser capaz de reduzir a pressão arterial sistólica em 8 até 14 mmHg.

# Ingestão moderada de bebidas alcoólicas:

O hipertenso deve evitar uma ingestão regular de bebidas alcoólicas, mas quando isso ocorre, essa ingestão deverá ser limitada até 30 gramas de etanol nos homens (720 ml de cerveja = 2 latas de 350 ml,  ou 240 ml de vinho = 2 taças de 120 ml, ou 60 ml de destilado = 2 doses de 30 ml) e 15 gramas de etanol nas mulheres, ou seja, 50% da quantidade permitida para os homens. A  diminuição da ingestão de bebidas alcoólicas pode diminuir a pressão arterial sistólica em 2 a 4 mmHg.

# Cessação do hábito de fumar:

O tabagismo aumenta muito o risco de complicações cardiovasculares em pacientes portadores de hipertensão arterial, logo, deverá ser abandonado.

# Prática regular de exercícios físicos:

O paciente hipertenso deverá praticar exercícios físicos aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança ou natação),  3 a 5 vezes por semana, com uma duração mínima de 30 minutos e uma intensidade moderada (50 a 70% da frequência cardíaca máxima para indivíduos sedentários e 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima para indivíduos treinandos). O início de um programa de exercícios físicos deverá ser precedido por uma avaliação médica. Hipertensos severos não devem inciar exercícios físicos antes de um controle satisfatório da sua  pressão arterial. A prática regular de exercícios físicos pode reduzir a pressão arterial sistólica em 4 a 9 mmHg.

# Controle do estresse psicossocial:

O estresse  persistente pode contribuir para a manutenção de uma pressão arterial mais elevada.Técnicas de controle do estresse emocional podem ser úteis no controle da hipertensão arterial.

– Tratamento medicamentoso:

O uso de medicamentos deverá ser instituído de forma imediata em hipertensos graves ou naqueles que apresentam mais fatores de risco cardiovascular como tabagismo, diabete melito, obesidade abdominal, dislipidemias, idade maior que 60 anos, etc.),  ou ainda, nos pacientes que apresentam evidências de lesões em orgãos- alvo da hipertensão arterial. Atualmente dispomos de uma infinidade de medicamentos para o combate da hipertensão arterial. A opção por uma ou outra medicação deverá levar em conta aspectos individuais de cada paciente. Cerca de 70% ou mais dos hipertensos necessitará de duas ou mais medicações para o controle adequado de sua pressão arterial. Em pacientes idosos costumamos iniciar doses mais baixas das medicações anti-hipertensivas. Infelizmente, pelo caráter crônico, assintomático e incurável da doença, grande parte dos pacientes portadores de hipertensão arterial abandonam o tratamento.

– Particularidades no tratamento do idoso:

O objetivo do tratamento da hipertensão no idoso é a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg. Não está bem estabelecido o nível mínimo tolerável da pressão diastólica (pressão arterial mínima), mas estudos sugerem que redução abaixo de 65 mmHg pode implicar numa pior evolução.

O tratamento não medicamentoso é recomendado para todos os idosos. Quando o tratamento medicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais baixa, e o aumento das doses ou a associação de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frágeis. Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita de uma terapia combinada (associação de medicamentos), principalmente para o controle adequado da pressão sistólica (máxima).

O estudo HYVET demonstrou que idosos com mais de 80 anos, reduzir a pressão sistólica para níveis de 150 mmHg ou menos reduzia o risco de derrame cerebral, insuficiência cardíaca e morte.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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