Registro demonstra mortalidade semelhante de stents farmacológicos e tratamento cirúrgico em pacientes multiarteriais

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Autores: Duk-Woo Park, Sung-Cheol Yun, Seung-Whan Lee, Young-Hak Kim, Cheol Whan Lee, Myeong-Ki Hong, Jae-Joong Kim, Suk Jung Choo, Hyun Song, Cheol Hyun Chung, Jae-Won Lee, Seong-Wook Park, Seung-Jung Park

Referência: Circulation 2008; 117:2079-2086

Fundamento: O tratamento da doença aterosclerótica coronariana (DAC) multiarterial apresentou relevantes avanços nos últimos tempos, seja no campo da cirurgia, com o aprimoramento de técnicas de proteção miocárdica e cuidados pós-operatórios, ou no campo da cardiologia intervencionista, com o advento dos stents farmacológicos (DES) e farmacoterapia adjunta otimizada. Comparações atuais entre as duas modalidades de tratamento são escassas, constituídas de estudos observacionais, sem seguimento de longo prazo e com resultados conflitantes.

População: Pacientes multiarteriais tratados com stents farmacológicos (N=1.547) ou cirurgia de revascularização miocárdica (N=1.495), no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2005.

Métodos: Estudo observacional envolvendo pacientes consecutivos submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de DES (Cypher® ou Taxus®) ou à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG). A escolha do método de revascularização ficou a critério do médico e/ou paciente. Recomendou-se o uso de clopidogrel por um período mínimo de 6 meses. O objetivo primário foi mortalidade por todas as causas, avaliando-se a amostra total e 2 importantes subgrupos, constituídos por pacientes diabéticos e com disfunção ventricular (FEVE < 40%). Os objetivos secundários foram necessidade de nova revascularização e a ocorrência de eventos compostos combinados morte, infarto e acidente vascular encefálico (AVE).

Resultados: A média de stents usados por paciente foi de 2,8±1,2, sendo a extensão e o diâmetro médios de 65,6±31,5mm e 3,2±0,3mm respectivamente. O stent Cypher® foi utilizado em 79% dos casos e o Taxus® em 21%. No grupo cirúrgico, realizou-se CABG sem circulação extracorpórea em 31% dos casos e 99% dos pacientes receberam ao menos um enxerto arterial, em 96% das vezes para a artéria descendente anterior. A média de enxertos por paciente foi de 3,5±1,1 (2,8±1,1 enxertos arteriais e 0,7±0,8 enxertos venosos). O grupo cirúrgico apresentou maior prevalência de indivíduos do sexo masculino, pior FEVE e maior proporção de triarteriais e comprometimento de TCE. Maior proporção de diabéticos foi observada no grupo ICP. A CABG associou-se a maior taxa de mortalidade intra-hospitalar (1,5% versus 0,6%; p=0,01) e mortalidade aos 3 anos de seguimento (7% versus 4,4%; p=0,01) quando comparada ao tratamento percutâneo. Porém, após ajuste das taxas de sobrevida para os fatores de risco, a mortalidade foi similar entre os grupos, sendo o mesmo observado entre os pacientes diabéticos e com FEVE < 40%. A necessidade de nova revascularização foi significativamente maior no grupo ICP (11,8% versus 4,6%; p<0,001), sendo a diferença mais pronunciada entre pacientes diabéticos. Não houve diferença na ocorrência dos eventos compostos morte, infarto e AVE. A duração média de uso do clopidogrel foi 12 meses. Trombose definitiva ou provável (ARC) foi documentada em 12 pacientes (1,1%), sendo 67% classificadas como muito tardia e 50% ocorrendo em pacientes sem uso de AAS e clopidogrel. Na análise de subgrupos, pacientes biarteriais, sobretudo não diabéticos e sem envolvimento de 1/3 proximal de descendente anterior, apresentaram menor mortalidade quando tratados com DES.

Conclusões: A intervenção coronária percutânea com uso de DES apresenta mortalidade em longo prazo comparável à CABG no tratamento de pacientes com DAC multiarterial, porém com maiores taxas de nova revascularização.

Limitações: 1- estudo observacional, não randomizado, sujeito a fatores de interferência não mensuráveis; 2- representa a experiência de um único centro, altamente qualificado no tratamento de pacientes com esse grau de complexidade; 3- necessidade de um maior tempo de acompanhamento, dado o risco de trombose muito tardia dos DES; 4- baixo poder estatístico para análise de subgrupos.

Ponto de vista: Os resultados aqui apresentados confrontam os achados recentemente publicados do registro do estado de Nova Iorque, segundo o qual o tratamento cirúrgico de pacientes multiarteriais associou-se a menores taxas de mortalidade, morte ou infarto e nova revascularização aos 18 meses quando comparado ao tratamento percutâneo com DES. Reafirma-se então a necessidade e importância de estudos randomizados já em andamento (FREEDOM, CARDia, SYNTAX, VA CARDS) para que se estabeleça a estratégia preferencial no tratamento desse grupo de pacientes. A ICP permanece até o momento como uma alternativa de revascularização viável e eficaz em pacientes selecionados (lesões focais, idosos, alto risco cirúrgico, vontade do paciente).

Revisor: Pedro Beraldo de Andrade

Instituição: Santa Casa de Marília – São Paulo

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