Tromboembolismo pulmonar (embolia pulmonar)

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A embolia pulmonar  é a obstrução de uma artéria da circulação do pulmão, geralmente  causada por um coágulo  proveniente de uma trombose venosa profunda dos membros inferiores (tromboembolismo pulmonar ou TEP).

O tromboembolismo pulmonar é a causa mais comum de morte em pacientes hospitalizados. Mesmo quando não fatal, o tromboembolismo pulmonar pode complicar a evoluçãoo de outras doenças, como a insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica, tumores, entre outras.

Causas

No tromboembolismo pulmonar ambos os pulmões podem ser acometidos,  porém, mais freqüentemente, o pulmão direito em suas partes inferiores é afetado. O trombo localiza-se no tronco da artéria pulmonar e nos seus ramos principais em 25% e 60% dos casos. A trombose venosa profunda dos membros inferiores é a principal causa de embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar).

Esta doença pode ser causada por três fatores principais (tríade de Virchow):

– Estase venosa:

É a estagnação do sangue dentro da veia. Isto ocorre durante a inatividade prolongada, tal como permanecer sentado por longo período de tempo (viagens de avião ou automóvel), em pessoas acamadas, após cirurgias prolongadas, dificuldade de caminhar , obesidade, insuficiência cardíaca , etc.

– Traumatismo nas veias :

Qualquer fator que provoque uma lesão no revestimento interno da veia , desencadeia o processo  de coagução . Certas  situações ,  como um trauma ,  cateterismo venoso ( introdução de um cateter na veia ) , trombose anterior, infecções, etc., pode desencadear uma trombose venosa .

– Coagulação facilitada  (estado de hipercoagulabilidade):

É uma situação em que há um desequilíbrio em favor dos fatores pró-coagulantes. Isto pode ocorrer durante a gravidez e nas cinco primeiras semanas do pós-parto , com uso de anticoncepcionais orais (principalmente em mulheres que fumam), tratamento com hormônios, tumores  que produzem substâncias que favorecem à coagulação, portadores de trombofilia (deficiência genética de certos fatores que impedem a coagulação, como as proteínas C e S e a antitrombina III, mutação do fator VII) , etc.

Mais raramente, outros elementos que podem causar essa obstrução (embolia pulmonar) são: gotas de gordura, células tumorais, bolhas de ar, líquido amniótico ou substâncias  injetadas na circulação, como no caso dos viciados em drogas.

Consequências

A obstrução das artérias pulmonares , pode causar uma insuficiência aguda do funcionamento dos pulmões (insuficiência respiratória aguda ). O lado direito do coração, que bombeia o sangue para a circulação dos pulmões , pode entrar em falência (cor pulmonale agudo ) . O obstrução de uma artéria do pulmão, pode fazer que parte do tecido do pulmão morra (necrose), pela falta de irrigação (infarto pulmonar).

Nas embolias maciças que afetam grande parte da circulação do pulmão, o paciente pode apresentar um quadro de choque , com queda da pressão arterial e irrigação inadeuqda do cérebro e demais orgãos do corpo.

Por outro lado, alguns pacientes,  podem desenvolver quadros repetitivos de pequenas embolias na circulação do pulmão (embolia pulmonar recorrente). Esta situação acarreta um aumento progressivo da pressão arterial na circulação pulmonar (hipertensão pulmonar), manifestando-se com sintomas de dispnéia (falta de ar) crônica.

Sinais e sintomas

O quadro clínico da embolia pulmonar é bastante variável e, muitas vezes, silencioso. Os principais sintomas são: dispnéia (falta de ar), tosse, dor torácica e hemoptise (catarro com sangue). A dispnéia é o sintoma mais frequente, devendo-se diferenciar da insuficiência cardíaca, atelectasias , pneumonias, estresse físico e mental.

A tosse também é um sintoma comum, principalmente nos pacientes que evoluem com infarto de pulmão. A dor torácica, relaciona-se a uma irritação da pleura, sendo em geral, ventilatória (piora com a respiração). A hemoptise é um sintoma característico do infarto pulmonar. Em casos de embolia pulmonar maciça, pode ocorrer um quadro de choque, com queda da pressão arterial (muitas vezes com síncope ou desmaio) e, irrigação inadequado dos orgãos do corpo.

O exame clíncio é a base para o diagnóstico. A pesquisa dos fatores predisponentes para o tromboembolismo pulmonar (estase venosa, trauma nas veias e hipercoagulabilidade), é fundamental para a suspeita desse diagnóstico. O Dímero D elevado, embora não confirme o diagnóstico, pode sugerir a presença de uma trombose venosa profunda, principal causa de embolia.

A Gasometria arterial (análise dos gases do sangue), pode mostrar uma queda de oxigenação, chamada de  hipoxemia. É comum haver uma diminuição da concentração do gás carbônico no sangue  (pela hiperventilação reflexa) porém, nos casos graves, pode haver uma elevação dessa concentração.

O Raio de tórax não faz o diagnóstico, embora possa apresentar dados sugestivos de embolia pulmonar.  Pode haver nas áreas de hipoperfusão, zonas com hipertransparências, proeminências dos hilos das artérias pulmonares, elevação de uma das partes do músculo diafragma, atelectasias segmentares e derrame pleural (líquido na pleura).

O eletrocardiograma na presença de cor pulmonale (falência do ventrículo direito)  pode mostrar um desvio do eixo elétrico para a direita observando-se alterações do complexo QRS. A taquicardia sinusal (elevação da freqüência cardíaca ao repouso).

O ecocardiograma pode revelar um aumento do ventrículo direito e da pressão da artéria pulmonar. Este exame tambénm ajuda a afastar uma causa cardíaca para a falta de ar do paciente. O ecocardiograma transesofágico, um exame que a sonda do ultrassom é colocada na parte inferior do esôfago (como se fosse uma endoscopia), pode demonstrar a presença dos coágulos nas artérias pulmonares.

Os exames que confirmam o diagnóstico são a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (uma prova radioativa), a angiotomografia das artérias pulmonares e a arteriografia pulmonar (exame invasivo com a introdução de um cateter até a circulação pulmonar).

Prevenção e tratamento

A prevenção da trombose venosa das veias profundas das pernas, a principal causa de embolia pulmonar, é o elemento chave na prevenção do tromboembolismo pulonar. O uso de heparina e outros anticoagulantes em cirurgias de risco para trombose venosa, a movimentação precoce dos pacientes no pós-operatório e pós-parto, a mobilização das pernas em pacientes acamados, o uso de meias elásticas e da compressão pneumática das pernas (através de um equipamento que comprime a musculatura da paturrilha), são fundamentais para a prevenção.

Um vez que haja a suspeita do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais, ritmo cardíaco e oxigenação do sangue monitorados. A administração de oxigênio por cateter ou máscara, poderá ser necessário.

O uso de heparinas (injetadas na veia ou de forma subcutânea, embaixo da pele) ou anticoagulantes  orais deve ser inciado imediatamente. Em alguns casos podemos usar trombolíticos (medicamentos para dissolver os coágulos nas artérias do pulmão), injetados de forma intravenosa. A realização imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar maciça, visando fazer o diagnóstico e aspirar imediatamente o coágulo causador da embolia poderá ser necessária nestes casos graves.

Precocemente inciamos o uso de anticoagulantes orais que deverão ser usados por vários meses após o diagnóstico da doença. A dose desses anticoagulantes orais, dependerá dos valores de um exame, chamado de TAP com RNI (tempo de ativação da protrombina e relação normalizada internacional), o qual deverá ser feito periodicamente, conforme a orientação médica.

Pacientes que usam anticoagulantes devem evitar certos medicamentos que interferem com a sua ação. Os alimentos ricos em vitamina K devem ser ingeridos de uma forma uniforme, pois grandes variações dessa ingestão, também afetam a ação dos anticoagulantes (estes medicamentos diminuem a síntese da vitamina K, responsável pela formação de alguns fatores de coagulação).

Os anticoagulantes diretos como a apixabana, dabigatrana e rivaroxabana não exigem esses cuidados, e são os mais prescritos atualmente por sua facilidade de uso e eficácia.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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