Long-Term Results of Carotid Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients. 

Autores: Hitinder S. Gurm, M.D., Jay S. Yadav, M.D., Pierre Fayad, M.D., Barry T. Katzen, M.D., Gregory J. Mishkel, M.D., Tanvir K. Bajwa, M.D., Gary Ansel, M.D., Neil E. Strickman, M.D., Hong Wang, M.D., M.P.H., Sidney A. Cohen, M.D., Ph.D., Joseph M. Massaro, Ph.D., Donald E. Cutlip, M.D., for the SAPPHIRE Investigators

Bibliografia: NEJM. April, 2008; Volume 358 (15):1572-1579

População envolvida: 334 pacientes considerados de alto risco para complicações cardiovasculares que tivessem indicação já definida para Endarterectomia Cirúrgica, portadores de estenose sintomática de carótida com mais que 50% de obstrução da luz do vaso, ou estenose assintomática superior a 80%. Os pacientes do estudo eram considerados de alto risco pela idade, presença de várias comorbidades ou considerações anatômicas.

Delineamento: Os pacientes foram randomizados para Intervenção Percutânea com Implante de Stent carotídeo com sistema de proteção distal ou Endarterectomia Cirúrgica. O objetivo secundário do estudo foi a análise do composto de óbito e AVC ipsilateral até 1.080 dias (3 anos).

Tempo de seguimento: 3 anos.

Desfecho principal: A análise de 30 dias e 1 ano após a realização da intervenção (endpoints primários do estudo) já havia sido publicada antes e mostrou que 12% dos pacientes submetidos à Angioplastia e 20% dos pacientes cirúrgicos haviam apresentado um evento primário do composto Óbito, Infarto Agudo do Miocárdio ou Acidente Vascular Cerebral ao final de 30 dias ou óbito / AVC ipsilateral de 30 dias ao final de 1 ano (P=0.05), evidenciando não inferioridade da Intervenção Percutânea em relação ao procedimento cirúrgico.

Desfecho secundário: Nesta nova publicação, os autores apresentam a análise de seguimento de 3 anos do estudo Sapphire (endpoint secundário do estudo).

Resultados principais: Ao final dos 3 anos de seguimento, os dados estavam disponíveis para 260 pacientes (77,8%), incluindo 85,5% de pacientes no grupo de Intervenção Percutânea e 70,1% de pacientes do grupo Endarterectomia Cirúrgica. Os eventos secundários ocorreram em 41 pacientes no grupo Stent (26,2%) e 45 pacientes no grupo Endarterectomia (30,3%) (diferença absoluta da incidência cumulativa para o grupo Stent de -2,3%; IC de 95%: -11,8 até 7,0 – não significativo). Em adição, nenhuma diferença entre os grupos foi verificada na análise individual de cada um dos componentes dos endpoints secundários (óbito ou AVC ipsilateral).

Conclusões: Em pacientes com estenose carotídea severa e alto risco cirúrgico, nenhuma diferença significativa foi mostrada na evolução de longo prazo entre pacientes submetidos à Implante de Stent carotídeo com proteção distal e aqueles submetidos à Endarterectomia Cirúrgica.

Potenciais conflitos de interesses: Os stents utilizados no estudo foram os stents auto-expansíveis de Nitinol Smart ou Precise, Cordis e os sistemas de proteção distal foram os Angioguard ou Angioguard XP Embolic Capture Guidewire, Cordis.

Limitações do Estudo: O estudo envolveu apenas pacientes de alto risco cardivoascular. Assim, os resultados encontrados não podem se extrapolados para aplicação em pacientes de baixo e médio risco cardiovascular. Outro estudo americano (CREST) está em desenvolvimento com o objetivo de randomizar 2.500 pacientes de diferentes riscos cardiovasculares para comparar a eficácia das duas técinicas. Outro fato que merece ser destacado é a de que os grupos submetidos à intervenções (percutânea ou cirúrgica) não foram comparados ao tratamento clínico otimizado, o que seria importante para o grupo assintomático, visto que a taxa de AVC para este grupo de pacientes variou de 3,5 a 5% ao ano em estudos prévios.

Informações adicionais do estudo ao conhecimento vigente: Neste estudo de comparação randomizada entre Stent de Carótida com proteção distal e Endarterectomia Cirúrgica, uma tendência a melhor evolução para pacientes submetidos à intervenção percutânea verificada ao final de 1 ano, não foi sustentada na análise de 3 anos. Assim, a questão de qual procedimento seria ideal ainda não foi respondida, ao menos em pacientes de alto risco como os pacientes do estudo em questão.

Aplicabilidade no contexto local: Até aqui, a análise de 3 anos do estudo Sapphire mostra que, em mãos de intervencionistas experientes, o implante de stent carotídeo é considerado tão eficaz e seguro quanto a Endarterectomia Cirúrgica para pacientes de alto risco cardiovascular 3 anos após a intervenção e pode ser uma estratégia terapêutica a ser considerada nestes pacientes de alto risco.

Nome e Instituição: João Lucas O'Connell – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto / Hospital MadreCor de Uberlândia