Doença arterial periférica (membros inferiores)

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A  doença arterial periférica caracteriza-se pela presença de aterosclerose (placas de gordura ou ateromas) na artéria aorta e seus ramos principais, além do comprometimento das artérias mais periféricas localizadas nos membros inferiores e, mais raramente, nos membros superiores.

O estreitamento parcial de uma artéria poderá ser agravado por um “acidente da placa de ateroma”, ou seja, a formação de um coágulo sanguíneo (trombose), processo esse que poderá obstruir totalmente a artéria afetada.

Quando uma artéria apresenta um estreitamento por aterosclerose, as partes do corpo supridas por este vaso não recebem uma quantidade adequada de sangue e oxigênio, processo chamado de isquemia tecidual.

Esta isquemia poderá ocorrer de modo súbito (isquemia aguda, geralmente associada a trombose complicando uma placa de ateroma ou por obstrução de uma artéria devido à migração de um coágulo, a chamada embolia) ou ser gradual (isquemia crônica, associada a uma placa de ateroma que causa uma obstrução crítica).

Para  evitarmos a doença arterial periférica devemos combater os fatores de risco cardiovascular.

Sinais e sintomas

A doença arterial periférica pode causar uma obstrução da aorta abdominal e de seus ramos principais, podendo ser súbita ou crônica. Normalmente ocorre uma obstrução completa e súbita quando um coágulo transportado pela corrente sanguínea aloja-se em uma artéria (embolia) ou quando há a formação de um coágulo em uma artéria já acometida por aterosclerose (“acidente da placa de ateroma” seguida de uma trombose), ou ainda, quando ocorre uma laceração da parede arterial como na dissecção aguda da aorta. Geralmente uma obstrução gradual é devida ao processo de aterosclerose.

Quando a aorta inferior é abruptamente obstruída no ponto onde ela divide-se em dois ramos (artérias ilíacas direita e esquerda), as quais passam pela pelve para conduzir o sangue até os membros inferiores, estes tornam-se doloridos, pálidos e frios. Não é possível se detectar pulsos nos membros inferiores e estes podem tornar-se insensíveis.

Quando o estreitamento da parte inferior da aorta ou em uma das artérias ilíacas ocorre de  uma forma gradual e crônica, o indivíduo apresenta cansaço muscular ou dor nas nádegas, nos quadris e nas panturrilhas ao caminhar. Nos homens a impotência sexual é comum nos casos de estenose da aorta inferior ou de ambas as artérias ilíacas. Se o estreitamento ocorrer na artéria que se originam na região inguinal (virilha) e descem pelo membro inferior até o nível do joelho (artéria femoral), o indivíduo geralmente apresenta dor nas panturrilhas ao caminhar (claudicação intermitente) e os pulsos abaixo do nível da obstrução são fracos ou estão ausentes.

A doença arterial periférica pode acarretar um estreitamento gradual de uma artéria do membro inferior, o primeiro sintoma é uma sensação dolorosa, câimbras ou cansaço nos músculos da panturrilha (“batata da perna”) do membro inferior: é a chamada claudicação intermitente. Os músculos doem durante a marcha e a dor aumenta rapidamente e torna-se mais intensa durante a marcha rápida ou em um plano ascendente. Mais comumente a dor localiza-se na panturrilha, mas também pode localizar-se no pé, na coxa, no quadril ou na nádega, dependendo da localização do estreitamento.

A dor pode aliviar com o repouso. Normalmente, após 1 a 5 de minutos de repouso na posição sentada ou em pé, o indivíduo pode caminhar a mesma distância já percorrida antes que a dor se manifeste novamente. O mesmo tipo de dor durante um esforço também pode ocorrer em um membro superior quando existe uma estreitamento da artéria que fornece sangue ao mesmo. Quando a doença agrava-se, a distância  percorrida sem sentir dor diminui. Finalmente, o indivíduo pode apresentar claudicação mesmo em repouso.

Comumente a dor começa na perna ou no pé, é intensa e persistente, piorando quando o membro inferior é elevado. Frequentemente a dor impede que o indivíduo durma. Para obter algum alívio o indivíduo  pode deixar os pés pendentes na lateral do leito ou pode sentar-se com os membros inferiores pendentes. Geralmente um pé com uma redução acentuada da irrigação sanguínea torna-se frio e insensível. A pele pode tornar-se seca e descamativa, as unhas se atrofiam e os pelos caem.

Com a piora da obstrução  pode ocorrer a formação de úlceras nos dedos dos pés ou no calcanhar e, ocasionalmente, nas pernas, sobretudo após uma lesão. O membro inferior pode atrofiar. Uma obstrução grave pode causar a morte do tecido  (gangrena), necessitando de uma amputação. No caso de uma obstrução súbita e completa de uma artéria de um membro inferior ou superior, o indivíduo apresenta dor intensa, diminuição da temperatura e insensibilidade no membro, o qual apresenta um aspecto pálido ou azulado (cianótico). A palpação de pulsos não é possível abaixo do nível da obstrução.

Diagnóstico

A suspeita de obstrução é estabelecida a partir dos sintomas descritos pelo paciente e pela observação de diminuição ou ausência de pulsos abaixo de um determinado nível do membro inferior. O médico pode avaliar o fluxo sanguíneo de diversos modos, como por exemplo através da comparação entre a pressão arterial ao nível do tornozelo e a pressão arterial do braço (índice tornozelo-braquial).

O diagnóstico poderá ser confirmado através de certos exames. O ultrassom vascular (ecodoppler) emite uma sonda sonora que é colocada sobre a pele do paciente (sobre a área da obstrução), e o som produzido pelo fluxo sanguíneo indica o grau de obstrução. Por não exigir uma injeção, o ecodoppler ou ultrassom vascular é utilizado no lugar da angiografia.

A angiografia é um exame invasivo que utiliza uma solução opaca aos raios X (contraste) que é injetada na artéria afetada. Em seguida, são realizadas radiografias que revelam a velocidade do fluxo sanguíneo, o diâmetro da artéria e o grau de qualquer obstrução que esteja presente. A angiografia pode ser seguida pela angioplastia para desobstruir a artéria.

A angiotomografia das artérias afetadas também utiliza contraste, mas não é invasiva, pois não introduz nenhum cateter na artéria. Este exame poderá substituir a angiografia em muitos casos.

Tratamento

Quando possível os indivíduos com claudicação intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Ao sentirem dor, eles devem parar até a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente a distância percorrida pode ser aumentada, talvez pelo fato do exercício melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatação dos demais vasos sanguíneos que irrigam os músculos. Os indivíduos com obstrução arterial devem obrigatoriamente parar de fumar.

A cessação do tabagismo costuma melhorar muito a claudicação intermitente. A elevação da cabeceira da cama com calços medindo 10 a 15 centímetros pode ser útil para aumentar o fluxo sanguíneo nos membros inferiores. O médico  poderá prescrever medicamentos com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio aos músculos e o tempo de caminhada livre de sintomas, como o Cilostazol. Outras drogas, como a aspirina e clopidogrel (antiplaquetários) e as estatinas (drogas redutoras de colesterol, como a Sinvastatina e Rosuvastatina), também costumam ser prescritas.

Medicamentos

Medicamentos para o combate da hipertensão arterial e do diabete melito, doenças comuns nesses pacientes, também deverão ser utilizadas.

Os cuidados com os pés são fundamentais. O objetivo desses cuidados é preservar a sua circulação sanguínea e evitar as complicações produzidas pela má circulação.

Como regra, qualquer indivíduo com má circulação nos pés ou com diabete melito deverá consultar um médico quando uma úlcera não cicatriza em aproximadamente sete dias. Se a úlcera se infeccionar, ele geralmente prescreve antibióticos que devem ser administrados pela via oral. A cicatrização total poderá demorar semanas ou mesmo até vários meses.

Angioplastia

Os médicos poderão realizar uma angioplastia após a informação obtida após realização de uma angiografia. A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balão na extremidade na área estreitada da artéria e, em seguida, ocorre a insuflação do balão, para eliminar a obstrução causada pela aterosclerose. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internação e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte.

O paciente é submetido a uma sedação leve. Após o procedimento, os médicos preferem administrar um inibidor plaquetário, como a aspirina e o clopidogrel para evitar a formação de um coágulo. O médico pode realizar um ecodoppler ou ultrassom vascular para verificar o resultado do procedimento, e para se certificar de que não houve recorrência da estenose. A angioplastia não pode ser realizada quando o estreitamento é disseminado, quando é muito extenso ou quando a artéria é muito fina.

Quando ocorre a formação de um coágulo sanguíneo na área estreitada, um descolamento de um fragmento do coágulo e uma obstrução de uma artéria mais distante, quando há infiltração de sangue no revestimento da artéria com produção de uma protuberância e interrupção do fluxo sanguíneo ou ainda, quando ocorre uma hemorragia, poderá ser necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Além do cateter com balão, os stents (estrutura metálica liberada na parede da artéria por ocasião de uma angioplastia) são frequentemente usados, visando aumentar as chances de manutenção do resultado obtido pela angioplastia.

Cuidados com os pés

O indivíduo que apresenta uma má circulação nos pés deve instituir as seguintes medidas e precauções, como examinar os pés diariamente, verificando a presença de rachaduras, feridas, calos e espessamentos, ainda,  lavar os pés diariamente com água morna e sabonete neutro, secando-os suave e completamente; utilizar um lubrificante, como a lanolina, para a pele seca ; utilizar um talco comum, não medicinal, para manter os pés secos ; cortar as unhas retas e não demasiadamente ; procurar um podólogo para tratar calos ;  trocar de meias diariamente ;  não utilizar ligas ou meias apertadas, com a parte superior elástica ;  utilizar meias de lã folgadas para manter os pés aquecidos; não utilizar bolsas de água quente ou almofadas elétricas;  calçar sapatos especiais , confortáveis e com bicos largos ; no caso de uma deformidade do pé, solicitar ao podólogo uma prescrição de calçados especiais.

Cirurgia

A cirurgia pode aliviar os sintomas, cura as úlceras e evita a amputação. Em alguns casos agudos, quando apenas uma pequena área encontra-se bloqueada por um coágulo, o cirurgião vascular poderá removê-lo (embolectomia).

Em casos de obstrução crônica o cirurgião poderá realizar um enxerto de derivação do sangue (by pass), no qual é realizada o implante de um enxerto artifical (um tubo de material sintético) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, permitindo uma comunicação entre a parte superior da artéria obstruída e a parte situada abaixo da obstrução. Outra técnica consiste na remoção da parte obstruída ou estreitada  e, a inserção de um enxerto em seu lugar. A secção dos nervos próximos à obstrução (simpatectomia) previne os espasmos (contrações e estreitamentos ) da artéria, sendo útil em alguns casos. Uma amputação poderá ser indicada para a eliminação do tecido infectado, para o alívio de uma dor persistente ou para a interrupção de uma gangrena que se agrava. Neste procedimento o cirurgião remove o mínimo possível do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prótese.

Prevenção

Visa combater os fatores de risco para a aterosclerose. O surgimento e a progressão  da aterosclerose  relacionam-se com a presença dos fatores de risco cardiovascular.  Os principais são:  tabagismo, diabete melito, hipertensão arterial, dislipidemias (níveis sanguíneos elevados de “colesterol ruim” ou LDL-colesterol  e níveis baixos de “colesterol bom” ou HDL-colesterol), obesidade (principalmente a obesidade central, ou seja, acima cintura), sedentarismo e estresse psicossocial.

O fato de um indivíduo ter um parente de primeiro grau (pais, irmãos e/ou avós) que  tenha apresentado aterosclerose precoce (parente homem com menos de 55 anos e parente mulher com menos de 65  anos), também caracteriza em um importante fator de risco (história familiar positiva para aterosclerose prematura).

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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