Doença arterial periférica ( membros inferiores )

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A  doença arterial periférica  caracteriza-se pela presença de aterosclerose ( desenvolvimento de placas de gordura ou  ateroma )  na artéria aorta  e em seus ramos principais  , além do comprometimento das  artérias mais periféricas , localizadas nos membros  inferiores e, mais raramente os superiores. 

O estreitamento parcial de uma artéria , poderá ser agravado por um acidente da placa de ateroma ( formação de um coágulo sangüíneo ou trombose ) , processo que poderá ocluir totalmente a artéria afetada . Quando uma artéria apresenta um estreitamento por aterosclerose , as partes do corpo supridas por este vaso  não recebem uma quantidade adequada de sangue e oxigênio , processo chamado de isquemia .

Esta isquemia poderá ocorrer de modo súbito ( isquemia aguda , geralmente associada a trombose  complicando uma placa de ateroma ou por obstrução devido a migração de um coágulo , a chamada embolia ) ou ser gradual ( isquemia crônica , associada a uma placa de ateroma que causa uma obstrução crítica  ) . Para  evitarmos  a doença arterial periférica , devemos combater os fatores de risco cardiovascular .

– Sinais e sintomas  : 

A  doença arterial periférica pode causar uma obstrução da aorta abdominal e de seus ramos principais, podendo ser súbita ou gradual. Normalmente ocorre uma obstrução completa e súbita , quando um coágulo transportado pela corrente sangüínea aloja-se em uma artéria ( embolia ) ou quando há a formação de um coágulo  em uma artéria já acometida por aterosclerose ( acidente da placa de ateroma , seguida de uma trombose )  ou , ainda , quando ocorre uma laceração da parede arterial , como na dissecção aguda  da aorta  . Geralmente, uma obstrução gradual é devida ao processo de  aterosclerose .

Quando a aorta inferior é abruptamente obstruída no ponto onde ela divide-se em dois ramos ( artérias ilíacas direita e esquerda ), as quais passam pela pelve para conduzir o sangue até os membros inferiores, estes tornam-se doloridos, pálidos e frios. Não é possível se detectar pulsos nos membros inferiores e estes podem tornar-se insensíveis.

Quando o estreitamento da parte inferior da aorta ou em uma das artérias ilíacas ocorre de  uma forma gradual , o indivíduo apresenta cansaço muscular ou dor nas nádegas, nos quadris e nas panturrilhas ao caminhar  . Nos homens , a impotência sexual é comum nos casos de estenose da aorta inferior ou de ambas as artérias ilíacas. Se o estreitamento ocorrer na artéria que se originam na região inguinal ( virilha) e descem pelo membro inferior até o nível do joelho ( artéria femoral ), o indivíduo geralmente apresenta dor nas panturrilhas ao caminhar ( claudicação intermitente ) e os pulsos abaixo do nível da obstrução são fracos ou estão ausentes. 

A doença arterial periférica  , pode acarretar um estreitamento gradual de uma artéria do membro inferior, o primeiro sintoma é uma sensação dolorosa, cãimbras ou cansaço nos músculos da panturrilha ( "batata da perna" ) do membro inferior : é a chamada claudicação intermitente. Os músculos doem durante a marcha e a dor aumenta rapidamente e torna-se mais intensa durante a marcha rápida ou em um plano ascendente. Mais comumente, a dor localiza-se na panturrilha, mas também pode localizar-se no pé, na coxa, no quadril ou na nádega, dependendo da localização do estreitamento.

A dor pode aliviar com o repouso. Normalmente, após 1 a 5 de minutos de repouso , na posição sentada ou em pé, o indivíduo pode caminhar a mesma distância já percorrida antes que a dor se manifeste novamente. O mesmo tipo de dor durante um esforço também pode ocorrer em um membro superior quando eixte uma estenose da artéria que fornece sangue ao mesmo. À medida que a doença agrava, a distância  percorrida , sem sentir dor , diminui. Finalmente, o indivíduo pode apresentar claudicação mesmo em repouso.

Comumente, a dor começa na perna ou no pé, é intensa e persistente , piorando quando o membro inferior é elevado. Freqüentemente a dor impede que o indivíduo durma. Para obter algum alívio, o indivíduo  pode deixar os pés pendentes na lateral do leito ou pode sentar-se com os membros inferiores pendentes. Geralmente, um pé com uma redução acentuada da irrigação sangüínea torna-se frio e insensível. A pele pode tornar-se seca e descamativa , as unhas se atrofiam e os pêlos caem .

Com a piora da obstrução , pode ocorrer a formação de úlceras nos dedos dos pés ou no calcanhar e, ocasionalmente, nas pernas, sobretudo após uma lesão. O membro inferior pode atrofiar. Uma obstrução grave pode causar a morte do tecido   ( gangrena ), necessitando inclusive de uma amputação . No caso de uma obstrução súbita e completa de uma artéria de um membro inferior ou superior, o indivíduo apresenta dor intensa, diminuição da temperatura e insensibilidade no membro, o qual apresenta um aspecto pálido ou azulado ( cianótico ).A palpação de pulsos não é possível abaixo do nível da obstrução. 

– Diagnóstico:

A suspeita de obstrução é estabelecida a partir dos sintomas descritos pelo paciente e pela observação de diminuição ou ausência de pulsos , abaixo de um determinado nível do membro inferior. O médico pode avaliar o fluxo sangüíneo de diversos modos como, por exemplo, através da comparação entre a pressão arterial ao nível do tornozelo e a pressão arterial do braço ( índice tornozelo-braquial ). O diagnóstico poderá ser confirmado através de certos exames. No caso do ecodoppler ou ultrassom vascular , uma sonda é colocada sobre a pele do paciente ( sobre a área da obstrução) , e o som produzido pelo fluxo sangüíneo indica o grau de obstrução. Por não exigir uma injeção, o ecodoppler ou ultrassom vascular ,  é utilizado no lugar da angiografia.

Na angiografia, uma solução opaca aos raios X  ( contraste ) é injetada na artéria. Em seguida, são realizadas radiografias que revelam velocidade do fluxo sangüíneo, o diâmetro da artéria e o grau de qualquer obstrução que esteja presente. A angiografia pode ser seguida pela angioplastia, para desobstruir a artéria.

– Tratamento:

Quando possível, os indivíduos com claudicação intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Ao sentirem dor, eles devem parar até a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente a distância percorrida pode ser aumentada, talvez pelo fato do exercício melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatação dos demais vasos sangüíneos que irrigam os músculos. Os indivíduos com obstrução arterial não devem fumar.

A cessação do tabagismo costuma melhorar muito a claudicação intermitente. A elevação da cabeceira da cama com calços medindo 10 a 15 centímetros pode ser útil para aumentar o fluxo sangüíneo nos membros inferiores. O médico  poderá prescrever medicamentos , com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio aos músculos e o tempo de caminhada livre de sintomas, como o cilostazol . Outras drogas , como a aspirina ( antiplaquetário ) e as vastatinas ( drogas redutoras de colesterol ) , também costumam ser prescritas .

Medicamentos para o combate da hipertensão arterial e do diabete melito , situações comuns nestes pacientes , também deverão ser utilizadas. Os cuidados com os pés são fundamentais. O objetivo desses cuidados é preservar a sua circulação sangüínea e evitar as complicações produzidas pela má circulação.

Como regra, qualquer indivíduo com má circulação nos pés ou com diabete melito , deverá consultar um médico quando uma úlcera não cicatriza em aproximadamente sete dias. Se a úlcera se infeccionar, ele geralmente prescreve antibióticos que devem ser administrados pela via oral. A cicatrização total poderá demorar semanas ou mesmo até vários meses.

Angioplastia : geralmente, os médicos realizam a angioplastia imediatamente após a realização de uma angiografia. A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balão na extremidade na área estreitada da artéria e, em seguida, ocorre a insuflação do balão, para eliminar a obstrução causada pela aterosclerose. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internação e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte. O procedimento é indolor, mas pode ser um pouco desconfortável, pois o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa de radiografia, a qual é dura.

O paciente é submetido a uma sedação leve. Após o procedimento, os médicos preferem administrar um inibidor plaquetário , como a aspirina e o clopidogrel , para evitar a formação de um coágulo. O médico pode realizar um ecodoppler ou ultrassom vascular para verificar o resultado do procedimento e para se certificar de que não houve recorrência da estenose. A angioplastia não pode ser realizada quando o estreitamento é disseminado, quando é muito extenso ou quando a artéria é muito fina.

Quando ocorre a formação de um coágulo sangüíneo na área estreitada , um descolamento de um fragmento do coágulo e uma obstrução de uma artéria mais distante, quando há infiltração de sangue no revestimento da artéria com produção de uma protuberância e interrupção do fluxo sangüíneo ou ainda , quando ocorre uma hemorragia , poderá ser necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Além do cateter com balão, os stents ( estrutura metálica liberada na parede da artéria ,por ocasião de uma angioplastia ) são freqüentemente usados , visando aumentar as chances de manutenção do resultado obtido pela angioplastia.

Cuidados com os pés: o indivíduo que apresenta uma má circulação nos pés deve instituir as seguintes medidas e precauções: examinar os pés diariamente, verificando a presença de rachaduras, feridas, calos e espessamentos;  lavar os pés diariamente com água morna e sabonete neutro, secando-os suave e completamente ; utilizar um lubrificante, como a lanolina, para a pele seca ; utilizar um talco comum, não medicinal, para manter os pés secos ; cortar as unhas retas e não demasiadamente ; procurar um podólogo para tratar calos ;  trocar de meias diariamente ;  não utilizar ligas ou meias apertadas, com a parte superior elástica ;  utilizar meias de lã folgadas para manter os pés aquecidos; não utilizar bolsas de água quente ou almofadas elétricas;  calçar sapatos especiais , confortáveis e com bicos largos ; no caso de uma deformidade do pé, solicitar ao podólogo uma prescrição de calçados especiais. 

Cirurgia: com muita freqüência, a cirurgia alivia os sintomas, cura as úlceras e evita a amputação. Em alguns casos agudos , quando apenas uma pequena área encontra-se bloqueada por um coágulo, o cirurgião vascular poderá removê-lo ( embolectomia ) .Em casos de obstrução crônica , o cirurgião pode realizar um enxerto de derivação ( by pass ), no qual é realizada o implante de um enxerto artifical ( um tubo de material sintético) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, permitindo uma comunicação entre a parte superior da artéria obstruída e a parte situada abaixo da obstrução. Outra técnica consiste na remoção da parte obstruída ou estreitada  e , a inserção de um enxerto em seu lugar. A secção dos nervos próximos à obstrução (uma cirurgia denominada de simpatectomia) previne os espasmos ( contrações e estreitamentos ) da artéria e, em alguns casos, pode ser muito útil. Uma amputação poderá ser indicada para a eliminação do tecido infectado, para o alívio de uma dor persistente ou para a interrupção de uma gangrena que se agrava. Neste procedimento , o cirurgião remove o mínimo possível do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prótese.

– Prevenção: 

Visa combater os fatores de risco para a aterosclerose. O  surgimento e a progressão  da aterosclerose  relacionam-se com a presença dos fatores de risco cardiovascular.  Os principais são :  hipertensão arterial ( é o principal fator de risco ) , dislipidemias ( níveis sangüíneos elevados de "colesterol ruim" ou LDL-colesterol  e níveis baixos de "colesterol bom" ou HDL-colesterol ), tabagismo   , diabete melito , obesidade ( principalmente a obesidada central , ou seja , da cintura para cima  ) , sedentarismo , estresse psicossocial e o envelhecimento.

O fato de um inivíduo ter um parente de primeiro grau ( pais , irmãos e avós ) , que  tenha apresentado aterosclerose precoce ( parente homem com menos de 55 anos e parente mulher com menos de 65    anos  ), também contitui-se em um importante fator de risco ( história familiar positiva para aterosclerose ) .

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