Trombolíticos (fibrinolíticos) 

O infarto do miocárdio, na maioria das vezes, caracteriza-se por uma obstrução súbita e intensa de uma artéria do coração (chamada de artéria coronária). A sua causa mais comum é a formação de um trombo (coágulo) em um ateroma (placa de gordura), aquilo que chamamos de “acidente de uma placa de ateroma”.

Este fato com o decorrer de poucas horas poderá acarretar a morte de uma quantidade significativa das células do músculo cardíaco, chamado de miocárdio.

Sempre que um paciente apresentar-se com queixa de dor torácica, principalmente se for portador de fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, anormalidades do colesterol, entre outros), a hipótese de um infarto do miocárdio deverá ser considerada.

Geralmente a realização do eletrocardiograma e a dosagem seriada de enzimas cardíacas no sangue podem confirmar o diagnóstico de um  infarto do miocárdio em pouco tempo.

O eletrocardiograma (ECG) é o exame inicial a ser realizado. Embora possa ser normal, o eletrocardiograma poderá demonstrar achados típicos de um  infarto do miocárdio (supradesnível do segmento ST ou um novo bloqueio do ramo), os quais serão suficientes para que o médico institua imediatamente uma terapia com o objetivo de abrir a artéria que está obstruída pelo trombo (terapia de reperfusão), sem esperar o resultado das enzimas cardíacas, que podem demorar de 4 a 6 horas para elevarem-se após o início do quadro.

Para isso, realizamos uma angioplastia coronariana ou infundimos (através de uma veia no braço) uma droga que dissolve coágulos, chamada de trombolítico ou fibrinolítico (processo chamado de trombólise).

Como a maior parte dos hospitais do Brasil não dispõe de um laboratório de hemodinâmica capaz de realizar uma angioplastia coronariana (desobstrução da artéria ocluída por meio de cateter), a trombólise passa a ser a única opção em muitos locais. Quanto mais rápido instituirmos essa terapia, menor serão as sequelas do infarto do miocárdio. O tempo ideal para infusão do trombolíticos é até 3 horas após o início dos sintomas.

Tipos de trombolíticos

No Brasil, dispomos de três tipos de trombolíticos:

– Estreptoquinase:

Foi o primeiro a ser lançado. Este trombolítico é um pouco menos efetivo que os demais para dissolver o trombo, no entanto, causa menos sangramentos. É a medicação de escolha para ser usada em idosos. Poderá causar alergias e hipotensão (queda da pressão arterial). A droga é infundida em 30 a 60 minutos.

– Alteplase (tPA):

É mais efetiva que a estreptoquinase na dissolução do trombo, porém causa mais sangramentos. É administrado em três etapas: um dose  de ataque (infusão imediata), outra dose em 30 minutos e uma dose menor em mais 60 minutos (totalizando cerca de 90 minutos de tratamento).

– Tenecteplase:

Sua grande vantagem consiste no fato de ser administrada em uma só vez (bolus), cuja dose varia de acordo com o peso de cada paciente. Causa menos sangramento que o tPA, no entanto, parece ter a mesma eficiência na dissolução do trombo.

Benefícios

Quanto mais precoce é a administração do trombolítico, mais benefícios serão observados. Com o tratamento trombolítico instituído na primeira hora do início dos sintomas, cerca de 65 vidas são salvas por mil pacientes tratados. Nos casos em que os pacientes são tratados entre 6 e 12 horas,  apenas 10 vidas são  salvas por mil pacientes tratados.

Ocorre uma redução progressiva de aproximadamente 1,6 morte por hora de atraso por mil pacientes tratados com trombolíticos.

Indicações

Dor sugestiva de infarto do miocárdio com duração de mais de 20 minutos e menos que 12 horas, com a presença de um supradesnível do segmento ST no eletrocardiograma (em pelo menos duas derivações contínuas e que não desaparece após o uso de nitrato sublingual) ou um bloqueio de ramo novo no eletrocardiograma. Não deverá haver contraindicações para a trombólise.

Contraindicações

– Absolutas (envolvem situações de alto risco para sangramentos):

Qualquer sangramento intracraniano prévio, derrame cerebral tipo isquêmico nos últimos 3 meses, dano ou tumor cerebral, trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses, sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação), qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa), dissecção aguda de aorta e discrasia sanguínea (condição que predispõe ao sangramento).

-Relativas:

História de derrame cerebral isquêmico há mais que 3 meses ou doenças intracranianas não listadas nas contraindicações absolutas, gravidez, uso atual de antagonistas da vitamina K (anticoagulantes, como a varfarina, sendo que quanto maior o RNI [relação normalizada internacional], maior o risco de sangramento), sangramento interno recente (há menos de 2-4 semanas), ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada
ou cirurgia de grande porte (há menos de 3 semanas), hipertensão arterial não controlada (pressão arterial sistólica maior que 180 mmHg ou diastólica maior que 110 mmHg), punções não compressíveis, história de hipertensão arterial crônica importante e não controlada, úlcera péptica ativa e exposição prévia à estreptoquinase (somente para estreptoquinase).

Riscos

Os trombolíticos podem causar algumas complicações, como excesso de 3,9 derrames cerebrais por mil pacientes tratados (principalmente no primeiro dia após tratamento). Estão sob maior risco de derrame, os idosos, pessoas com baixo peso, sexo feminino, antecedentes de doença cerebrovascular, hipertensão arterial e hipertensão arterial tanto sistólica como diastólica na admissão hospitalar .

Sangramentos maiores não-cerebrais (complicações hemorrágicas que necessitam de transfusão), principalmente os relacionados aos procedimentos, podem ocorrer entre 4% e 13%. Estão sob maior risco para sangramentos os idosos, pessoas com baixo peso e sexo feminino, mesmo em pacientes que não realizaram intervenção percutânea (angioplastia coronariana).

A utilização de estreptoquinase pode estar associada a hipotensão, que deve ser tratada com interrupção de sua administração, com elevação dos membros inferiores e, se necessário, com a reposição de volume (infusão de soro). As reações alérgicas são raras e a administração de rotina de corticoesteroides não é indicada.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.