Choque cardiogênico

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O choque cardiogênico é caracterizado por uma diminuição significativa da capacidade de bombeamento de sangue , por parte do coração . Tal fato , acarreta uma queda da pressão arterial (  pressão arterial sistólica  inferior à 90 mmHg ) e uma  inadequada irrigação dos tecidos do organismo .

A causa mais comum do choque cardiogênico , é  o infarto do miocárdio extenso ( ataque cardíaco ) , ou seja , aquele que danifica mais de 40% da massa muscular do ventrículo esquerdo ( a principal das quatro câmaras do coração). 

Causas:

– Infarto do miocárdio: o evento cardíaco mais comum  que leva ao choque cardiogênico , é o infarto  do miocárdio . Esta condição , caracteriza-se  pela morte de células do miocárdio , devido à uma interrupção significativa e prolongada da circulação do sangue para esse músculo ( obstrução de uma artéria coronariana ) . Um infarto do miocárdio , que compromete mais do que 40% do músculo cardíaco , pode levar a um choque cardiogênico.

Menos comumente , as complicações mecânicas de um infarto do miocárdio , como a insuficiência da válvula mitral ( aguda e grave ) , a comunicação interventricular ( o infarto leva a formação de um orifício anormal que comunica os ventrículos e deixa passa sangue ) ou uma ruptura cardíaca , geralmente cursam com choque cardiogênico.

Em um nível mecânico, há uma diminuição acentuada na contratilidade do coração , resultando em uma piora da função cardíaca ( "falha de bomba" ). Tal fato, acarreta uma diminuição da pressão arterial , má oxigenação nos tecidos e um acúmulo de líquidos nos pulmões ( edema pulmonar ). Além disso , a falta de irrigação dos tecidos , resulta na liberação de uma variedade de substâncias ( fatores depressores de miocárdio, histamina, bradicinina, tromboxane , citocinas , leucotrienos , ácido láctico, etc… ) , que afetam ainda mais a função cardíaca , agravando o estado de choque.

Estima-se que cerca de 5 a 10% dos casos de infarto  do miocárdio , cursem com choque cardiogênico com uma complicação.

– Outras causas: miocardite aguda ( inflamação do músculo cardíaco , geralmente por vírus ), arritmias cardíacas graves ( que aceleram ou lentificam excessivamente o batimento cardíaco e de forma prolongada ) , estágios avançados das doenças do músculo cardíaco ( miocardiopatias de várias causas ) ou das válvulas do coração ( valvulopatias graves ), intoxicação do músculo cardíaco por medicamentos e toxinas , etc…

Diagnóstico e  prognóstico:

– Exame clínico: é a base para o diagnóstico do choque cardiogênico. O paciente típico  com choque cardiogênico , apresenta-se no hospital  com uma história compatível com a de um infarto do miocárdio ( dor torácica anterior prolongada , presença de fatores de risco para a doença arterial coronariana , como  a hipertensão arterial  , diabete melito , tabagismo , colesterol elevado ,etc… ).

Ao exame físico , o paciente apresenta-se em grave estado geral, pressão arterial diminuída , palidez , sudorese , extremidades frias ( pulsos arteriais diminuídos ) e possíveis sintomas neurológicos ( pela má irrigação do cérebro, podendo haver agitação , confusão mental , sonolência ou até estado de coma ). A ausculta cardíaca , pode revelar a presença de sopros e, aceleramento ou lentificação do batimento cardíaco , na dependência da causa do choque cardiogênico. Nos casos que cursam com edema pulmonar , a dispnéia ( falta de ar ) , costuma estar presente. Nesses casos , observamos sons anormais na ausculta dos pulmões , chamados de estertores pulmonares.

A má circulação até os rins , pode causar uma insuficiência renal aguda , com diminuição significativa da diurese. 

– Exames complementares: o primeiro exame a ser realizado , é o eletrocardiograma , que pode demonstrar alterações compatíveis com um infarto do miocárdio , arritmias cardíacas que aceleram ( taquiarritmias ) ou que lentificam o coração ( bradiarritmias ), sinais de aumento do ventrículo esquerdo e de outras câmaras do coração ,etc… .O ecocardiograma , costuma mostrar um coração dilatado, com uma capacidade de contração ( fração de ejeção ) reduzida , no entanto, outros achados poderão ser observados , na dependência do quadro clínico de cada paciente. 

Exames de laboratório ( enzimas cardíacas, gasometria arterial  e outros ) , raio X de tórax , cineangiocoronariografia e cateterismo cardíaco e outros exames , poderão ser solicitados para o esclarecimento do quadro clínico. 

Outras causas de choque devem ser afastadas , como o choque hipovolêmico ( pela falta de líquidos no organismo ) , choque séptico ( por um processo infeccioso grave ) ou por uma embolia pulmonar maciça.

O choque cardiogênico é sempre uma situação muito grave , com mortalidade , em geral, superior a 50%.

Tratamento:

Os pacientes com choque cardiogênico , deverão ser internados em unidade de terapia intensiva. Estes , devem permanecer com monitorização por eletrocardiograma contínuo , avaliação da oxigenação no sangue ( através de oximetria ) e , sob medidas automáticas e repetidas da pressão arterial ( podendo ser necessário a colocação de um cateter em uma artéria , para a medida invasiva da pressão arterial média ).

Uma sonda na bexiga ( vesical ) deverá ser instalada para um controle meticuloso da diurese. Um acesso venoso calibroso , para infusão de líquidos e medicamentos, deverá estar disponível. A administração de oxigênio nasal melhorará a oxigenação dos tecidos.Os diuréticos injetáveis , auxiliam na remoção do líquido que se acumula nos pulmões. 

Em pacientes com choque cardiogênico associado ao infarto do miocárdio , além das medicações de uso habitual nestes casos ( como  aspirina e o clopidogrel, que são anti-plaquetários para afinar o sangue ) , será fundamental abrir a artéria obstruída , causadora do infarto do miocárdio. Com essa finalidade , a angioplastia coronariana é o método preferencial, em relação aos trombolíticos ( medicamentos que dissolvem coágulos ).

Mais raramente , alguns pacientes poderão ser encaminhados para a cirurgia  de ponte de safena ou para a correção de complicações mecânicas do infarto do miocárdio. Um tratamento paliativo , mais que é muito útil , é a instalação de um balão intra-aórtico ( um balão que é introduzido via cateter pela virilha até a aorta , sendo então , inflado neste local ). Esta balão inflado , leva a um aprisionamento de sangue no coração , melhorando sua circulação e o seu desempenho como bomba ( costuma ser mantido por 24 a 72 horas ).

Drogas de uso injetável  como a dobutamina ( que aumenta a força de contarção do coração ) ou a dopamina e a norepinefrina ( drogas vasoconstrictoras, que aumentam a pressão arterial ) são geralmente necessárias.Dependendo da causa do choque cardiogênico , outras terapias , poderão ser necessárias.

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