Dislipidemias (anormalidades do colesterol)

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As gorduras, também denominadas de ácidos graxos, são substâncias que funcionam como fonte de energia  para  os processos metabólicos do organismo . As dislipidemias, também chamadas de hiperlipidemias, são anormalidades na concentração das gorduras circulantes no sangue,  fato que predispõe os indivíduos ao aparecimento da aterosclerose  (depósitos de placas de gordura, chamadas de ateromas, na parede das artérias).

A aterosclerose e suas conseqüências  são a principal causa de morte no Brasil. As gorduras são obtidas dos alimentos (30%) ou são formadas em nosso próprio corpo (70%), principalmente no fígado, podendo serem armazenadas nas células gordurosas (adiposas) para um uso futuro. As células adiposas isolam o corpo contra o frio e ajudam a protegê-lo contra traumas. As gorduras  são componentes essenciais das membranas  célulares, das bainhas de mielina das células nervosas e da bile.

O colesterol e as suas frações:

As duas principais gorduras presentes no sangue são o colesterol e os triglicerídeos. As gorduras ligam-se a determinadas proteínas para deslocarem-se no sangue. As gorduras e as proteínas combinadas são denominadas de lipoproteínas. As principais lipoproteínas são os quilomícrons, as lipoproteínas de densidade muito baixa (very low density lipoprotein ou VLDL-colesterol ), as lipoproteínas de baixa densidade (low density lipoprotein ou LDL-colesterol , chamado de "colesterol ruim") e as lipoproteínas de alta densidade (high density lipoprotein ou HDL-colesterol , chamado de "colesterol bom").

Cada tipo de lipoproteína serve para um propósito diferente, sendo metabolizada e eliminada de uma forma distinta. O colesterol total e as suas frações podem ser agrupados através da fórmula de Friedewald (válida apenas para valores de triglicerídeos abaixo de 400mg/dl):      

– Colesterol total = LDL-colesterol + (triglicerídeos dividido por 5 + HDL-colesterol).

Valores de referência do colesterol total e as suas frações: 

Normalizar o nível do  LDL-colesterol é o objetivo primário do tratamento das dislipidemias.O valor ideal do LDL-colesterol varia de acordo com o perfil de risco cardiovascular de cada paciente. A avaliação deste perfil de risco é feita através do escore de Framingham, um sistema de pontuação que leva em conta a idade, sexo, nível do colesterol total, nível do HDL-colesterol, tabagismo, nível da pressão arterial máxima (sistólica) e se esta está sendo tratada ou não com medicamentos.

A partir do escore de Framingham os pacientes podem ser classificados como sendo de baixo risco (risco de infarto do miocárdio ou morte em 10 anos abaixo de 10%), risco intermediário (entre 10% a 20%) e alto risco (mais de 20%).Pacientes diabéticos ou com manifestações clínicas de aterosclerose, são sempre de alto risco (não é necessário realizar o escore de Framingham).Abaixo estão relacionados os valores ideais do colesterol total (CT) e suas frações (HDL-colesterol e LDL-colesterol) de acordo com o perfil de risco cardiovascular de cada paciente:

-Baixo risco :  CT  menor que 200mg/dl   , HDL-colesterol maior que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres, LDL-colesrterol  menor que 160mg/dl  e triglicerídeos  menor que 150mg/dl.

-Risco intermediário : CT menor que 200mg/dl, HDL-colesterol maior que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres , LDL-colesterol  menor que 130mg/dl e  triglicerídeos menor que 150mg/dl.

-Alto risco ou diabéticos:  CT menor que 200mg/dl ,HDL-colesterol maior que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres ou diabéticos , LDL-colesterol menor que 100mg/dl (menor que 70mg/dl  opcionalmente) e triglicerídeos menor que 150mg/dl.

-Presença de manifestações clínicas de aterosclerose: CT menor que 200mg/dl  , HDL-colesterol maior que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres ou diabéticos, LDL-colesterol menor que  70mg/dl e triglicerídeos menor que 150mg/dl.

Causas:

As dislipidemias podem ser camadas de primárias (sem uma causa aparente) ou secundárias (com uma causa aparente).

– Dislipidemias primárias:

São aquelas de origem genética, no entanto, fatores relacionados aos hábitos de vida como o sedentarismo e a dieta  podem funcionar como fatores desencadeantes para o seu aparecimento. Existem casos de dislipidemia genética grave, com níveis muito elevados de colesterol total e risco de morte cardiovascular em idade precoce.

– Dislipidemias secundárias:

Podem ser originadas a partir de outras doenças (diabete melito, obesidade, hipotireoidismo, insuficiência renal, síndrome nefrótica, doenças das vias biliares, síndrome de Cushing, anorexia nervosa e bulimia), associadas ao uso de medicamentos (diuréticos em altas doses, betabloqueadores, medicamentos para tratamento da acne, terapia de reposição homonal, anticoncepcional oral, corticoesteróides  e ciclosporina) ou por hábitos de vida inadequados (alcoolismo e tabagismo).

As dislipidemias  com triglicerídeos alto e /ou HDL-colesterol baixo, costumam fazer parte do quadro clínico da  síndrome metabólica. 

Tipos:

-Hipercolesterolemia isolada:

Elevação isolada do LDL-colesterol (igual ou maior que 160 mg/dL).

-Hipertrigliceridemia isolada:

Elevação isolada dos triglicerídeos (igual ou maior que 150 mg/dL).

-Hiperlipidemia mista:

Valores aumentados de ambos LDL-colesterol (igual ou maior que 160 mg/dL) e triglicerídeos (igual ou maior que 150 mg/dL).

-HDL-colesterol baixo:

Redução do HDL-colesterol (homens abaixo de 40 mg/dL e mulheres abaixo de 50mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-colesterol ou de triglicerídeos.

Diagnóstico:

As dislipidemias são basicamente um entidade laboratorial, por isso, a dosagem do colesterol total e  suas frações  é o elemento básico para o seu diagnóstico. Raramente  as dislipidemias podem causar alterações na pele, como os xantelasmas e os  xantomas. Um fato muito comum  é a descoberta de uma dislipidemia  apenas quando  as manifestações clínicas da aterosclerose já se fazem presentes. 

– Cuidados para a coleta de sangue ( segundo a V diretriz brasileira de dislipidemia e aterosclerose  da Sociedade Brasileira de Cardiologia-2007):

Evitar a coleta de sangue nos primeiros  2 meses após uma doença aguda clínica (exemplo : pneumonia) ou cirúrgica (exemplo:apendicite aguda);  manter uma dieta e peso habituais por duas semanas antes do exame; evitar a ingestão de bebida alcóolica 72 horas antes  da coleta;  evitar exercícios físicos intensos nas 24 horas antes da coleta; jejum de 12 à 14 horas (a coleta com períodos de jejum menores ou maiores podem alterar os resultados ); coletar o sangue na posição sentada após 10 a 15 minutos (evitar permanecer deitado e sentar na hora da coleta de sangue); manter o torniquete no braço (elástico que aperta o braço para tornar as veias mais salientes)  por um tempo inferior a 1 minuto ; coletar sangue preferencialmente no mesmo laboratório.

Váriações de valores, inerentes ao método de análise  são normais: cerca de 10% para o colesterol total , LDL-colesterol e HDL-colesterol; podendo chegar até a 25%  para o valor dos triglicerídeos.Durante a gestação, a partir do segundo semestre, mas principalmente após o terceiro semestre , poderá ocorrer uma elevação do colesterol total , LDL-colesterol e triglicerídeos (estes valores costumam voltar ao padrão normal cerca de 10 semanas após o parto).     

Consequências:

Concentrações anormais das gorduras circulantes na corrente sanguínea  podem acarretar problemas a longo prazo. O colesterol transportado pelo LDL-colesterol  ("colesterol ruim") aumenta o risco das doenças cardiovasculares, pois deposita-se no interior das artérias. O colesterol transportado pela HDL-colesterol ("colesterol bom") diminui este risco, sendo desta forma, benéfico. O HDL-colesterol atua no "ciclo reverso do colesterol ", ou seja, retira a gordura das artérias, transportando-as até o fígado para que possam serem eliminadas.

As dislipidemias são um dos principais  fatores de risco cardiovascular.  O risco de aterosclerose, doença arterial coronariana, doença aterial periférica ou ainda, de doença das carótidas, aumenta na presença das dislipidemias.Angina do peito, infarto do miocárdio, aneurismas da aorta, claudicação nos membros inferiores  e  acidente vascular cerebral (derrame cerebral), são algumas das manifestações clínicas   em portadores de dislipidemias  e aterosclerose.

O excesso de triglicerídeos  é um indicador de risco cardiovascular aumentando, no entanto, sua maior implicação a curto e médio prazo é o risco de pancreatite aguda, principalmente quando os níveis de trilglicerídeos são superiores a 1000mg/dl. A pancreatite aguda caracteriza-se pelo aparecimento de dor abdominal intensa na região superior do abdomen, sendo que este quadro clínico poderá ser recorrente. 

Tratamento: 

O tratamento das dislipidemias pode ser dividido em não medicamentoso e medicamentoso.

-Tratamento não medicamentoso:

Basicamente são mudanças nos hábitos de vida. Neste aspecto  é essencial perder peso, parar de fumar , praticar exercícios físicos regularmente, ingerir bebidas alcoólicas com moderação e melhorar  os hábitos alimentares.Infelizmernte a redução do colesterol com a mudança dos hábitos alimentares, costuma ser discreta (5 a 15%) ,no entanto, quando acompanhada de expressiva perda de peso e exercícios físicos , essa redução pode ser bem mais significativa.

Em linhas gerais, podemos dizer que a dieta do indivíduo com colesterol total ou LDL-colesterol elevados deve ser a seguinte: os carboidratos (simples e complexos ) deverão ser responsáveis por  50 a 60% do aporte total de calorias , as proteínas devem participar com cerca de 15% do aporte total de calorias, e as gorduras   com  25 a 35% do aporte total de calorias  (deve haver um predomínio na ingesta de gorduras insaturadas , sendo que as saturadas devem contribuir com menos de 7% do total de calorias).É fundamental restringir os alimentos ricos em colesterol (menos de 200 mg/dia) , restringir as gorduras trans (este tipo de gordura não deve contribuir com mais de 1% do aporte de calorias ) e a ingestão de fibras deverá ser  de pelo menos 20 a 30 gramas ao dia. A quantidade diária de calorias deverá ser aquela que ajude o indivíduo a atingir seu peso ideal (índice de massa corporal inferior a 25 kg/m2).

Nas dislipidemias com elevação dos triglicerídeos  não basta apenas restringir as gorduras. Nestes casos, o paciente deverá também evitar os doces e diminuir a ingestão de massas e pães .Nos pacientes com HDL-colesterol baixo, a medida mais importante é a prática regular de exercícios físicos. Perder peso , parar de fumar e evitar o excesso de bebidas alcóolicas também são recomendados .

Nas dislipidemias associadas ao uso de medicamentos, a suspensão destes, quando possível , pode reverter ou melhorar o quadro. Nas dislipidemias causadas por outras doenças, principalmente diabete melito e hipotireoidismo , o controle destas enfermidades é fundamental para o sucesso do tratamento.

– Tratamento medicamentoso:

Atualmente existem diversos medicamentos empregados no tratamento das dilsipidemias , os quais , são usados isolados ou em associação. Geralmente estas medicações deverão ser de uso contínuo e indefinido, pois apenas ajudam a corrigir o distúrbio do metabolismo, não levando a uma verdadeira cura. Uma vez descontinuadas, as alterações das gorduras do sangue deverão retornar ao longo do tempo. As vastatinas (como a fluvastatina, lovastaina, pravastatina, sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina) são as drogas mais usadas, apresentando um efeito predominante no LDL-colesterol (proporcionam reduções de 18 a 60%) , elevando também o HDL-colesterol (5 a 15%) e reduzindo também, os triglicerídeos (7 a 30%). 

Os fibratos  são usados isoladamente naqueles indivíduos com predomínio de triglicerídeos elevados (quando acima de 500mg/dl seu uso deverá iniciado imediatamente), com ou sem HDL-colesterol baixo. Os fibratos reduzem os triglicerídeos em 30 até 60%  (pacientes com valores mais elevados apresentam reduções mais expressivas ).

Outras   drogas  utilizadas em associação ou isoladas são a ezetimiba, os sequestrantes de sais biliares, o  ácido nicotínico e os ácidos graxos omega 3 (estes últimos reduzem os níveis dos triglicerídeos ). Algumas destas drogas exigem uma monitorização periódica da função hepática e das enzimas musculares.

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