Fibrilação atrial

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A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca originadas nos átrios (câmaras cardíacas superiores e menores do coração), e que podem ser de ocorrência aguda (paroxística) ou de longa duração (persistente ou permanente, sendo que esse último termo é adotado quando o médico admite que o paciente permanecerá permanentemente em ritmo de fibrilação atrial, não adotando nenhuma estratégia para reverter a arritmia).

A fibrilação atrial é a arritmia permanente mais comum na prática médica.

Classificação

A classificação abaixo é voltada basicamente para a fibrilação atrial

– Aguda (paroxística): são os casos com duração inferior a sete dias. A reversão para o ritmo sinusal (ritmo normal do coração), muitas vezes, é espontânea.

-Persistente:

São os casos com duração superior a sete dias.

-Permanente:

São os casos persistentes que não responderam a tentativas de restabelecimento do ritmo cardíaco normal através da cardioversão química e/ou elétrica. Nesse caso o médico admite que o paciente permanecerá com a arritmia indefinidamente.

Causas

Existem casos de fibrilação atrial isolada, ou seja, sem evidência de uma doença cardíaca estrutural associada. Estes casos traduzem uma anormalidade do sistema elétrica do coração. A doença pode ser de ocorrência familiar.

Com o passar do tempo, a permanência destas arritmias podem causar alterações estruturais nos átrios ou de outras partes do coração.

Com o avançar da idade a fibrilação atrial vai se tornando mais prevalente. A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca permanente mais comum na prática clínica. Frequentemente a causa mais comum dessas arritmias é a presença de uma doença cardíaca, como as doenças das válvulas do coração (especialmente as doenças que afetam a válvula mitral, como a estenose e a insuficiência mitral), doença arterial coronariana em sua formas agudas (angina instável e infarto do miocárdio) ou crônicas (cardiopatia isquêmica crônica), hipertensão arterial (cardiopatia hipertensiva), doenças do músculo cardíaco  (cardiomiopatias e miocardites), cardiopatias congênitas, doenças do pericárdio, após cirurgias cardíacas, entre outras.

Doenças pulmonares crônicas, consumo abusivo de álcool, ação de medicamentos, drogas ilícitas, ou ainda, o  excesso de hormônio tireoidiano (hipertireoidismo), também podem acarretar o aparecimento dessa arritmia.

Complicações

A permanência dessas arritmias, principalmente a fibrilação atrial, poderão acarretar o aparecimento de complicações.

– Insuficiência cardíaca:

Durante um episódio de fibrilação atrial as contrações atriais são tão rápidas que as suas paredes não contraem, simplesmente tremulam, impedindo que o sangue seja bombeado de modo eficaz para o interior dos ventrículos (câmaras cardíacas inferiores). Cerca de 25% do desempenho do coração, uma bomba propulsora de sangue, depende da contração efetiva dos átrios.

Nestas arritmias os ventrículos batem muito rapidamente, mesmo em estado de repouso. Este fato impede o seu enchimento completo na fase de relaxamento do coração (diastóle). Por esta razão, o coração bombeia quantidades insuficientes de sangue, a pressão arterial pode cair, e o indivíduo pode apresentar com o passar do tempo um quadro de insuficiência cardíaca (o músculo do coração torna-se fraco e dilatado). Esta situação é chamada de taquicardiomiopatia.

– Formação de coágulos (trombos) e embolização:

A formação de coágulos sanguíneos (trombos) dentro dos átrios é outra possível complicação dessas arritmias, principalmente da fibrilação atrial com mais de 48 horas de duração. A liberação desses coágulos de dentro do coração (embolização), em direção ao cérebro poderá ocasionar um acidente vascular cerebral (derrame cerebral), chamado de acidente vascular cardioembólico,  ou ainda, causar uma oclusão arterial aguda em uma das pernas.

Pacientes idosos, mulheres, presença de hipertensão arterial, diabete melito, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, episódios prévios de embolização e portadores de doenças da válvula mitral, estão sob maior risco de embolização.

Sinais e sintomas

Em grande parte os sintomas da fibrilação atrial dependem da frequência da contração do coração. Uma frequência de contração moderada (inferior a 110 batimentos por minuto) pode não produzir sintomas. Alguns pacientes desenvolvem fibrilação atrial e não percebem. Nessas situações o diagnóstico dessas arritmias poderá ser mais tardio, muitas vezes motivado pelo desenvolvimento de complicações.

Frequências mais elevadas produzem palpitações desagradáveis ou desconforto torácico. No caso da fibrilação atrial o indivíduo pode não ter consciência das irregularidades do ritmo. Ao longo do tempo uma redução da força de contração do coração (taquicardiomiopatia) poderá produzir fraqueza, tonturas , desmaio, dificuldade respiratória (dispneia) e edema (inchaço nas pernas). No caso da fibrilação atrial os átrios não se esvaziam completamente nos ventrículos em cada batimento.

Com decorrer do tempo, geralmente após 48 horas, o sangue que permanece nos átrios pode estagnar e coagular (formação de trombos ou coágulos). Pode ocorrer descolamento destes coágulos (êmbolos), os quais podem sair do ventrículo esquerdo e penetrar na circulação do cérebro e do corpo, podendo bloquear uma artéria menor (embolização), causando um derrame cerebral ou uma oclusão aguda de uma artéria dos membros inferiores.

Diagnóstico

O médico suspeita de uma fibrilação atrial baseando-se nos sintomas e na ausculta cardíaca. O diagnóstico pode ser confirmado através de um simples eletrocardiograma de repouso. Em alguns casos poderá ser necessário a realização de um eletrocardiograma de 24 horas ou até de 7 dias (Holter).

O estudo invasivo do sistema elétrico do coração (estudo eletrofisiológico) costuma ser realizado em pacientes que são candidatos a uma tentativa de ablação por radiofrequência, ou seja, o isolamento do foco da arritmia através de cateteres, técnica conhecida como “isolamento das veias pulmonares”.

O ecocardiograma de repouso é útil para avaliar a causas dessa arritmia, bem como, suas complicações. O ecocardiograma transesofágico é uma modalidade de ecocardiograma aonde a sonda do ultrassom é introduzida pelo esôfago, ficando localizada próxima aos átrios. É o exame ideal para detectar a presença de coágulos (trombos) localizados nos átrios, complicação comum dessas arritmias, principalmente da fibrilação atrial persistente ou permanente.

Tratamento

Existe várias modalidades de tratamento, visando objetivos distintos.

– Medicamentos:

Os medicamentos podem ser usados para a reversão dessa arritmia para o ritmo sinusal (ritmo normal do coração), ou seja, a cardioversão química, ou ainda, para diminuir a frequência cardíaca dessas arritmias. Medicamentos também são usados para evitar que a fibrilação atrial recorra (terapia para a manutenção do ritmo sinusal) após uma cardioversão química ou elétrica.

Outra indicação do uso dos medicamentos é evitar a formação de coágulos (trombos) dentro dos átrios em casos de fibrilação atrial persistente ou permanente, através do uso dos anticoagulantes orais (inibidores da vitamina K, como a varfarina, ou os anticoagulantes diretos, como a apixabana, dabigatrana e rivaroxabana),

– Cardioversão elétrica:

É uma opção de tratamento para a reversão dessa arritmia para o ritmo sinusal, ou seja, (cardioversão elétrica), principalmente em casos de fibrilação atrial paroxística ou persistente. Essa técnica é realizada com uma anestesia geral de curta duração, e  baseia-se na aplicação de um ou mais choques elétricos na região anterior do tórax, revertendo essa arritmia para o ritmo normal do coração em boa proporção dos casos.

– Ablação por radiofrequência:

Nos casos em que essas arritmias são recorrentes, tornando a necessidade de repetidas cardioversões químicas ou elétricas, ou ainda, quando estas se tornam persistentes, e os pacientes são intolerantes aos sintomas, estes poderão ser encaminhados para um estudo eletrofisiológico.

Este é o estudo invasivo do sistema elétrico do coração. Através deste estudo, o tratamento definitivo desta arritmia poderá ser instituído através de uma ablação por radiofrequência. A técnica mais comumente empregada é o “isolamento das veias pulmonares.” Infelizmente, os índices de sucesso dessa técnica, bem como, as recorrências dessas arritmias, não são incomuns.

– Marcapasso artificial:

Nos casos de fibrilação atrial permanente em que os pacientes sentem palpitações (mesmo com o uso de diversos medicamentos ou após a falha de cardioversões ou uma ablação por radiofrequência), podemos realizar uma ablação do nó atrioventricular. Este é o ponto intermediário do sistema elétrico do coração, o qual separa os átrios dos ventrículos. Desta forma o ritmo do coração não seria mais determinado pela fibrilação atrial, e sim pelo marcapasso artificial, o qual estimularia os ventrículos, evitando desta forma a aceleração excessiva do coração.

– Cirurgia:

Pacientes com fibrilação atrial permanente quando são submetidos à uma cirurgia (por exemplo, uma troca de válvula), podem ser tratados através de uma técnica que faz incisões nos átrios, tentando isolar o foco dessas arritmias. Infelizmente o índice de sucesso dessa técnica ainda está abaixo do desejado.

Prognóstico (gravidade)

A gravidade do quadro dependerá muito da cardiopatia associada a essas arritmias e ao desenvolvimento de suas complicações, como a insuficiência cardíaca, formação de coágulos (trombos) e os fenômenos de embolização.

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.

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