Síncope vasovagal e neurocardiogênica (neuromediada) 

Síncope ou desmaio é a perda súbita da consciência, associada a uma impossibilidade de permanecer na posição de pé, chamada de posição ortostática. Pacientes com síncope de causa indeterminada, sem evidências ou histórico de doença cardíaca, e com um eletrocardiograma normal, geralmente tem síncope neurocardiogênica ou vaso-vagal (síncope neuromediada).

Estas são as causas mais comuns de síncope (desmaio), principalmente em crianças e adolescentes, correspondendo a cerca de 30% de todas as causas. Também é a causa mais comum de síncope em idosos. A sociedade brasileira de cardiologia aborda o assunto em sua diretriz sobre arritmias cardíacas.

Causas

O controle da pressão arterial e do batimento cardíaco vem do equilíbrio de dois sistemas:  simpático (que aumenta a pressão arterial e acelera o batimento cardíaco, por ação da adrenalina) e do parassimpático (que diminui a pressão arterial e batimento cardíaco, por ação do nervo vago).

Vários estímulos somáticos ou emocionais como dor, medo, estresse, alimentação, micção, evacuação ou tosse podem desencadear o reflexo vaso-vagal, ou  seja, um aumento da ação do parassimpático, levando a uma diminuição excessiva da pressão arterial e do batimento cardíaco e, consequentemente, o desmaio.

Quando esse reflexo vaso-vagal é desencadeado pelo estresse ortostático (permanência prolongada na posição de pé), o desmaio é denominado de síncope neurocardiogênica. Assim, o termo síncope vaso-vagal abrange uma grande gama de situações que causam desmaio por modificar a pressão arterial e o batimento  cardíaco de forma reflexa, com aumento da atividade do nervo vago.

Sinais e sintomas

A síncope vasovagal geralmente se apresenta com sintomas prévios, como fraqueza, sudorese, palidez, calor, náusea, tontura, borramento visual, cefaleia e palpitações. Estes sintomas podem ter duração variável, desde poucos segundos até vários minutos, progredindo para perda da consciência e incapacidade de manter-se de pé.

O desmaio propriamente dito não costuma ter duração prolongada, por vezes pode ser acompanhada de convulsões, tornando difícil o diagnóstico diferencial com epilepsia (crise convulsiva). Mas ao contrário da convulsão epilética, a fase pós desmaio não costuma apresentar desorientação, sonolência ou um retorno lento ao nível normal de consciência.

Uma duração da perda da consciência maior que 5 minutos  sugere fortemente o diagnóstico de epilepsia. A sensação de fadiga intensa após o desmaio é uma queixa comum na síncope vaso-vagal e neurocardiogênica.

Diagnóstico

O diagnóstico de síncope vaso-vagal e neurocardiogênica baseia-se principalmente no exame clínico. A situação em que o desmaio ocorre (estresse, calor, dor, posição prolongada de pé, etc.), os sintomas pré-desmaio, a curta duração (menos que 5 minutos) e a rápida recuperação da consciência (sem sonolência ou confusão mental), apontam para esse diagnóstico.

Em alguns pacientes poderá ser necessário excluir doenças cardíacas (síncope cardíaca) e neurológicas (crise convulsiva) . Para isso, podemos solicitar o eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforço, Holter (registro eletrocardiográfico de 24 horas), eletroencefalograma, tomografia ou ressonância do crânio. O til-test ou teste de indiclinação pode ser útil, pois pode reproduzir o quadro de síncope neurocardiogênica.

Tratamento

A síncope neuromediada costuma ter bom prognóstico, embora as recorrências sejam frequentes e possam ter um grande impacto na qualidade de vida do paciente. A maior parte dos pacientes não necessita de um tratamento específico.

Medidas gerais, como dieta rica em líquidos e sal, meias elásticas e atenção aos fatores desencadeantes são suficientes (evitar locais muito quentes, cheios , posição de pé prolongada, etc.).

Utiliza-se um tratamento específico em caso de recorrência apesar das medidas gerais, ou em caso de episódio isolado com trauma ou sem sintomas prévios (onde o risco de traumas é maior), além de pacientes com profissão de risco. Um estudo  demonstrou eficácia no controle de recorrências com um betabloqueador (atenolol), assim como estudos controlados com a paroxetina (antidepressivo).

Estudos envolvendo certos medicamentos como o propranolol, metoprolol e fludrocortisona (medicamento que retém sal e água no organismo), demonstraram bons resultados no controle de recorrências. Mais recentemente o treinamento postural passivo ou tilt training (uma espécie de fisioterapia para evitar desmaios) tem demonstrado eficácia no controle das recorrências, podendo ser empregado precocemente no manuseio síncope neurocardiogênica, quer seja de forma isolada como também associado a outras modalidades de tratamento.

A estimulação cardíaca através de marcapasso permanente poderá ser indicada em casos de síncope neuromediada comprovadamente desencadeados por bradicardia acentuada (queda do batimento cardíaco).

Autor: Dr. Tufi Dippe Jr – Cardiologista de Curitiba – CRM/PR 13700.