Doenças cardiovasculares e gestação

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Alterações do sistema cardiovascular durante a gestação,  na hora do parto e no puerpério ( pós-parto ) imediato: – Alterações durante a gestação : há  uma sobrecarga ao sistema cardiovascular durante a gestação . O volume de sangue circulante ,  aumenta substancialmente durante a gestação, em média 50% em relação ao volume pré-gestacional ( o pico máximo ocorre cerca da  32ª semana de gravidez ) . Durante a gestação , o  débito cardíaco ( desempenho do coração  como  bomba  a cada minuto ) , aumenta em 30 a 50% , comparado  aos níveis pré-gestacionais . O aumento inicia em torno da quinta semana , chega ao máximo próximo no começo do terceiro trimestre , mantendo-se estável  até o término da gravidez . O  aumento do volume sangüíneo e da freqüência cardíaca ( em média  10 a 20 batimentos a mais por minuto , em relação ao início da gestação ) ,  são os  responsáveis pelo aumento do débito cardíaco.  Mudanças  na posição do corpo também  podem causar significativas alterações no débito cardáico , que será maior quando a paciente estiver em decúbito lateral esquerdo e  diminuirá na posição de pé , devido à redução do retorno venoso  secundário à compressão da veia cava pelo útero gravídico ( aumentado ) . A pressão arterial sistêmica começa a cair no primeiro trimestre ,  mantém-se reduzida durante o segundo trimestre  e volta aos níveis pré-gestacionais no final da gravidez . A redução inicial é resultante de um declínio na resistência vascular sistêmica devido à vasodilatação ( dilatação do vasos sangüíneos ). 

– Alterações  durante o parto e o purpério ( pós-parto ) imediato : durante o parto , cada contração uterina pode elevar em até 25% o débito cardíaco ( desempenho do coração como bomba a cada minuto ) ,  principalmente como resultado do retorno venoso aumentado pelo sangue expelido do útero.  No período pós-parto imediato,  há uma elevação significativa do retorno venoso , pois a compressão na veia cava é desfeita. Adicionalmente , ocorre uma auto-transfusão sangüínea do útero vazio para a circulação sistêmica da mãe , aumentando o volume de sangue que chega até o coração . Devido a tais alterações , as pacientes devem ser rigorosamente monitorizadas também no período imediatamente posterior ao parto ( puerpério imediato ). Gestação normal e doença cardíaca :

As alterações fisiológicas da gestação , causam uma variedade de sinais e sintomas  que podem sugerir uma de doença cardíaca.  Estes iniciam entre a 12ª e a 20ª semanas e persistem até uma semana após o parto , sendo os mais freqüentes :  fadiga,  dor torácica , dispnéia ( falta de ar ), palpitação , tonturas , sopro cardíaco , edema nas pernas ( inchaço )  e estertores pulmonares ( podem simular um acúmulo anormal de líquidos nos pulmões ).  Estes achados  podem dificultar o reconhecimento de uma doença cardíaca durante a gestação. Por outro lado , há  sintomas e achados físicos ( sinais ), que não podem ser considerados normais durante a gestação e exigem uma investigação adicional. O ecocardiograma é muito útil , por sua elevada capacidade diagnóstica e por segurança  para o  feto. Ao interpretar o exame , é  importante o conhecimento de que na gestação normal há aumento nas dimensões do coração . Se for necessário realizar algum estudo radiológico, é importante a proteção da região abdominal. Orientação  à paciente com doença cardíaca grave na  pré-gestação:

Devido às alterações fisiológicas da gravidez ,  que  sobrecarregam o sistema cardiovascular ,  tanto a paciente com doença cardiovascular pré-existente como o feto ,  apresentam riscos maiores de complicações  e  morte . Tais riscos dependerão do tipo de doença cardíaca ,  sua gravidade e o resultado  negativo da gestação no quadro clínico  . Pacientes com doenças cardíacas  graves ,  passíveis de correção cirúrgica ( exemplo: estenose mitral severa que não pode ser corrigida por valvuloplastia por cateter-balão , procedimento que dilata a válvula estreitada ) , devem ser operadas previamente à gestação.  As gestantes cardiopatas que engravidam  inadvertida ou acidentalmente, o aborto terapêutico poderá  ser  indicado precocemente. Mulheres com cardiopatia congênita , devem também ser alertadas quanto ao risco de seus filhos “ herdarem ” uma doença congênita. Nas pacientes que optarem pela gestação, é indicada a ecocardiografia fetal para o diagnóstico pré-natal de defeitos cardíacos congênitos . Condutas  no trabalho de parto:

O parto espontâneo ( via vaginal ) ,  é o ideal na maioria das gestantes cardiopatas. A cesariana deve ser realizada quando houver indicação fetal ou obstétrica habitual , já que se associa a maiores perdas sangüíneas e alterações  do sistema circulatório . O adequado alívio da dor com anestésicos regionais e a manutenção do decúbito lateral esquerdo, são fatores fundamentais para evitar as respostas taquicárdicas ( aceleramentos do coração da gestante ) e alterações súbitas na pré-carga ( chegada de sangue ao coração ) . Anestesia peridural , deve ser evitada nas cardiopatas que possam responder mal a uma súbita queda de pressão , mas pode ser benéfica, por exemplo, naquelas com insuficiência cardíaca congestiva. Doenças cardíacas que podem se agravar durante a gestação: 

– Cardiopatias congênitas acianóticas ( que não causam coloração roxa nas extremidades por má oxigenação do sangue ) : o defeito do septo atrial ( comunicação interatrial ou CIA )  é a doença cardíaca congênita mais freqüente em mulheres na idade de procriação.  Os achados  clínicos são decorrentes do aumento do volume sangüíneo associada à gestação, a qual promove um aumento da passagem anormal de sangue do lado esquerdo para o lado direito do coração , com conseqüente sobrecarga do ventrículo direito. A  maioria das pacientes tolera bem a gestação, trabalho de parto e período expulsivo sem complicação, pois hipertensão pulmonar grave e arritmias supraventriculares são incomuns em mulheres com idade inferior a 40 anos. Deve-se evitar sobrecarga de líquidos durante a gravidez e sugere-se anestesia peridural no parto.  O defeito do septo ventricular ( comunicação interventricular ou CIV )  usualmente é bem tolerado durante a gestação quando se apresentar como defeito cardíaco  isolado e sem complicações. Lesões associadas, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e, principalmente, hipertensão arterial pulmonar  , são fatores que indicam mau prognóstico. A persistência do canal arterial , embora seja uma das cardiopatias congênitas mais comuns ,  é rara durante a gestação. Nas pacientes sem hipertensão pulmonar significativa , o prognóstico materno normalmente é favorável. Algumas pacientes poderão desenvolver insuficiência cardíaca que, se não responder à medicação e ao repouso, deverá ser tratada com cirurgia ou fechamento do canal por cateter . A presença de coarctação da aorta ( estreitamento congênito da artéria aorta ) durante a gestação , costuma ser  segura para a mãe , embora o desenvolvimento fetal possa ser retardado por causa do reduzido fluxo útero-placentário. Nas gestantes com lesões cardíacas associadas ou insuficiência cardíaca, o risco de óbito é superior a 25%; nesses casos, o abortamento terapêutico deve ser considerado. No manejo dessas pacientes, é muito importante o adequado controle da pressão arterial. A  estenose valvar aórtica ( estreitamento  da válvula aórtica )  pode ocorrer  em pacientes com valva aórtica bicúspide ( com apenas duas cúspides , ao invés de três ) , patologia congênita que acomete 1 a 2% da população, ou em mulheres com seqüela cardíaca de moléstia reumática . Pacientes com estenose aórtica de grau leve a moderado em geral toleram bem a gestação. Se a obstrução for grave, é indicada a correção cirúrgica previamente à gestação, uma vez que a mortalidade materna pode atingir a taxa de 18%, e o número de abortamentos espontâneos será elevado. O final da gestação e o período expulsivo são os de maior risco porque as perdas hemorrágicas e a oclusão da veia cava superior pelo útero , ocasionarão redução significativa da chegada de sangue ao coração  e, conseqüentemente, do desempenho cardíaco . No manejo das gestantes com estenose aórtica ,  é fundamental que se limite a atividade física e se evitem a falta de líquidos circulantes e a queda da pressão arterial .Nas pacientes assintomáticas, mesmo as com estenose valvar, o tratamento definitivo não deve ser indicado durante a gravidez ; nas gestantes com sintomas não-controláveis, deve ser indicada a cirurgia.Valvuloplastia aórtica é um procedimento paliativo que tem sido feito com sucesso em gestantes, embora esteja relacionada com significativa radiação e flutuações hemodinâmicas. As gestantes com estenose pulmonar ( estreitamento da válvula pulmonar ) leve a moderada , geralmente toleram bem toda a gestação. Se o gradiente pressórico exceder 80 mmHg e estiver associado à insuficiência cardíaca do lado direita do coração ou à síncope, poderá ser necessária a correção, mediante cirurgia ou valvuloplastia.

– Cardiopatias congênitas cianóticas ( que  causam coloração roxa nas extremidades por má oxigenação do sangue ) :  a tetralogia de Fallot  é o tipo mais freqüente de cardiopatia congênita cianótica encontrada em adultos. O tratamento cirúrgico total prévio à gestação, tanto na infância quanto na idade adulta, reduz os riscos fetais e maternos. Gestantes com tetralogia de Fallot não-corrigida previamente , apresentam mortalidade de cerca de 10% e óbito fetal de 30%, especialmente se o hematócrito ( taxa de glóbulos vermelhos )  for superior a 60%, a pressão ventricular direita exceder 120 mmHg e houver história de síncope. A síndrome de Eisenmenger  surge quando , na presença de um desvio congênito de fluxo da esquerda-direita, a hipertensão pulmonar progressiva leva a uma comunicação bidirecional. Assim como na hipertensão pulmonar primária, a mortalidade materna é superior a 50%, sendo maior nas pacientes submetidas a cesariana, e está relacionada à hipoxemia e tromboembolismo pulmonar. Adicionalmente, verifica-se que apenas 26% dos fetos chegam ao termo, sendo a mortalidade perinatal de aproximadamente 30%. Pacientes que mantiverem a gestação devem ser hospitalizadas na vigésima  semana, sendo medicadas com oxigênio suplementar e anticoagulantes . Evitar hipotensão é a principal preocupação no período intraparto.

– Miocardiopatia hipertrófica: o prognóstico materno e fetal é favorável na maioria dos casos de miocardiopatia hipertrófica, embora o desenvolvimento ou a piora de sintomas cardiológicos seja comum. Nas pacientes assintomáticas e sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, em repouso ou em esforço, nenhuma terapêutica é necessária. Pode ser necessário o uso moderado de diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca, e de agentes betabloqueadores quando houver angina do peito . Gestantes com queixa de palpitação, tonturas ou sensação de desmaio , devem ser avaliadas por eletrocardiografia ambulatorial. As arritmias graves devem ser inicialmente tratadas com medicamentos  que não atinjam o feto. Em pacientes sintomáticas ou com miocardiopatia da forma obstrutiva , deve ser evitada a vasodilatação, o estímulo simpático durante a anestesia e as perdas hemorrágicas excessivas no pós-parto. A miocardiopatia hipertrófica poderá atingir até 50% dos recém-nascidos. – Doença arterial coronariana :  embora a dor torácica seja um sintoma comum durante a gestação, a doença arterial coronariana é pouco freqüente entre mulheres na idade fértil , nas quais a aterosclerose coronariana ( desenvolvimento de placas de gordura nas artérias do coração ) ,  está principalmente relacionada à história de tabagismo e ao uso de anticoncepcional oral. Embolia, espasmo e dissecção arterial espontânea são outros fatores na etiologia da doença arterial coronariana  na gravidez. A  investigação diagnóstica deve iniciar com um teste de esforço sub-máximo com monitorização fetal e uma ecocardiografia . A cintilografia de perfusão miocárdica  e o cateterismo e  cineangiocoronariografia devem ser utilizadas somente quando os benefícios parecerem superiores aos riscos para o feto. Os betabloqueadores parecem ser a terapêutica de escolha em pacientes com angina do peito , uma vez que a segurança com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio ainda não foi adequadamente avaliada. O infarto do miocárdio  durante a gestação está associado elevada mortalidade materna (35 a 45%), principalmente quando ocorrer no terceiro trimestre ou no período  periparto ; mulheres que sobrevivem , apresentam maior risco de abortamento espontâneo e  natimortalidade . O manejo deve incluir analgesia adequada, oxigênio suplementar, manutenção do decúbito lateral e, quando necessário, monitorização hemodinâmica.O término da gestação no período de até duas semanas após o infarto do miocárdio ,  associa-se à maior mortalidade e estará indicado somente em pacientes com isquemia coronariana ativa ou instabilidade hemodinâmica, sendo a cesariana o parto de escolha. Caso a gestante permaneça assintomática após o infarto do miocárdio , não há indicação de avaliação diagnóstica adicional até o término da gravidez.Apesar da experiência limitada, a angioplastia coronariana  e/ou a cirurgia de ponte de safena ( revascularização miocárdica ) , têm mostrado sucesso durante a gestação. No entanto, podem relacionar-se à maior incidência de dissecção arterial e mortalidade fetal, respectivamente.

– Doenças das válvulas cardíacas :  a regurgitação ( insuficiência ) valvar aórtica ou mitral , na ausência de insuficiência ventricular esquerda, geralmente é bem tolerada na gestação, pois a redução fisiológica da resistência vascular sistêmica reduz o fluxo sangüíneo regurgitante.Em pacientes sintomáticas, o tratamento com diurético, digoxina e hidralazina (para reduzir a pós-carga) pode ser utilizado.  A estenose mitral é  a lesão valvar reumática mais comum na gestação. Nessa situação, a obstrução do enchimento diastólico ventricular esquerdo leva a um débito cardíaco relativamente fixo e conseqüente aumento da pressão atrial e venocapilar pulmonar. Tais alterações podem predispor a arritmias supraventriculares, congestão pulmonar e tromboembolismo sistêmico. O objetivo terapêutico é reduzir a freqüência cardíaca e o volume sangüíneo. Para isso é importante a restrição na ingesta de sal e da atividade física, administrar betabloqueadores ou digoxina, além do uso cauteloso de diuréticos. O período mais perigoso é o puerpério imediato, já que o alívio da obstrução da veia cava pelo útero e a “autotransfusão” de 300 a 500 ml da circulação útero-placentária , levam a um aumento do retorno venoso e da pressão capilar pulmonar . Pacientes sintomáticas, devem ser monitorizadas hemodinamicamente no período periparto, mantendo a pressão capilar pulmonar no limite superior da normalidade para manter adequada pressão de enchimento ventricular esquerdo.Valvuloplastia mitral percutânea ou cirúrgica, ou troca valvar, tem sido feita com sucesso em pacientes gravemente sintomáticas, embora não estejam livres de riscos fetais. No prolapso da válvula mitral,  os folhetos da válvula protruem para o interior do átrio esquerdo durante a contração dos ventrículos, permitindo algumas vezes a regurgitação (escape) de pequenas quantidades de sangue para o interior do átrio. O prolapso da válvula mitral é mais comum em mulheres jovens e tende a ser hereditário.Os sintomas são um sopro cardíaco, a percepção dos batimentos cardíacos (palpitações) e, ocasionalmente, uma arritmia cardíaca (ritmo cardíaco irregular). A maioria das mulheres que apresentam este distúrbio não apresentam complicações durante a gravidez, mas, geralmente, são administrados antibióticos intravenosos durante o parto para prevenir uma infecção das válvulas cardíacas. – Arritmias cardíacas : a gestação está associada à atividade ectópica aumentada, tanto atrial quanto ventricular, em mulheres com e sem doença cardíaca orgânica. Se as extra-sístoles forem isoladas, raramente haverá necessidade de investigação.Embora pouco freqüentes, as taquiarritmias supraventriculares podem ocorrer secundariamente às alterações fisiológicas da gravidez. Nesse caso, está indicada uma avaliação diagnóstica, inicialmente não-invasiva, para descartar uma patologia ou alteração transitória.Arritmias ventriculares malignas são raras na gestação e usualmente associam-se à doença cardíaca estrutural, embora possam ocorrer também em pacientes hígidas. Nessas situações, a hospitalização e uma abordagem diagnóstica mais invasiva serão necessárias.Uma vez que a maioria das arritmias da gestação é benigna e não provoca sintomatologia, aconselha-se manejo conservador, com repouso, evitando o tabagismo e a cafeína. Terapia com droga antiarrítmica deve ser iniciada somente se persistir a arritmia, quer seja grave ou muito sintomática.Se necessário, pacientes com arritmias resistentes à terapêutica clínica podem submeter-se à cardioversão elétrica, desde que com monitorização fetal simultânea.

Situações específicas a serem consideradas na gestação:  – Próteses valvares e anticoagulação: o uso de agentes cumarínicos é contra-indicado durante a gestação e no momento da concepção, porque atravessam a placenta e podem causar teratogênese e abortanento espontâneo em até 30% dos fetos, principalmente se estes medicamentos forem utilizados entre a sexta e a nona semanas de gravidez. O anticoagulante preferido durante a gestação é a heparina, pois não cruza as membranas lipoprotéicas placentárias. Entretanto, seu uso pode relacionar-se a efeitos adversos fetais, como prematuridade e abortamento, e matermos, como desmineralização óssea (reversível), trombocitopenia, hipercalemia, hemorragia e abscessos estéreis na parede abdominal. Pode ser utilizada via subcutânea (SC) em bolus de 8.000 a 14.000 unidades, duas a três vezes ao dia, ajustada para manter o ATTP duas vezes o valor normal. Para reduzir o risco de sangramento no período pós-parto, a heparina SC deve ser substituída por heparina endovenosa perto do termo.Se não houver intercorrências, a anticoagulação via oral pode reiniciar 24 horas após o parto.Pacientes com valvas biológicas, sem complicações associadas, não necessitam de tratamento com anticoagulantes na gestação; por isso, seu implante é recomendado a pacientes valvulopatas que desejam engravidar.Outras situações que podem exigir o uso de anticoagulação durante a gravidez incluem trombose venosa, embolia pulmonar, doença reumática mitral associada à fibrilação atrial, cardiomiopatia periparto, hipertensão pulmonar primária e síndrome de Eisenmengen.

– Profilaxia antibiótica: considerando que a incidência de bacteremia associada com parto vaginal não-complicado é de 0 a 5%, é questionável a indicação de profilaxia da endocardite infecciosa em todas as gestantes com doença cardíaca congênita, valvulopatia reumatismal, cardiomiopatia hipertrófica, prolapso de válvula mitral e prótese valvar. Entretanto, a alta mortalidade associada com infecção e a relativa segurança da profilaxia antibiótica leva a maioria dos médicos a recomendar seu uso, tanto no parto vaginal quanto na cesariana.É prudente continuar a profilaxia antibiótica contra infecção estreptocócica na gestante com história prévia de febre reumática aguda, já que sua incidência está aumentada durante a gravidez, assim como a da coréia de Sydenham. – Cirurgia cardíaca: em geral, a cirurgia cardíaca na gestação não está associada a risco de mortalidade materna significativamente aumentado, mas pode levar ao óbito fetal em até 20% dos casos, sobretudo nos procedimentos que requerem circulação extracorpórea, situações nas quais a monitorização cardíaca fetal transoperatória é essencial para a detecção de bradicardia precoce, secundária à redução do fluxo sangüíneo placentário.Para diminuir o risco de teratogenicidade, deve-se evitar a cirurgia no primeiro trimestre da gravidez.

– Fármacos cardiovasculares na gestação: considerando os efeitos potencialmente indesejáveis sobre o feto e a grande variabilidade na farmacocinética, os fármacos devem ser utilizados, de uma maneira geral, durante a gestação.Quando for necessário, deve-se optar por fármacos com maior experiência, que sejam seguros para o feto, na menor dose necessária e com monitorizações clínica e laboratorial periódicas.A digoxina é uma droga segura para uso na gravidez e com ampla experiência clínica. Raramente se associa a baixo peso fetal.A quinidina, amplamente utilizada na gestação, é considerada um fármaco seguro para o feto. Raramente causa trombocitopenia, mas às vezes ocorre um mínimo efeito ocitócico.

Doses tóxicas podem ocasionar aborto e prematuridade.A procainamida não apresenta relato de efeitos adversos para o feto, apesar da pequena experiência clínica.A lídocaína pode ser utilizada na gravidez, embora a ocorrência de acidose fetal em níveis séricos elevados possa causar depressão do sistema nervoso central.Pouco usada em gestantes, a mexitetine pode causar baixo peso e bradicardia fetal, além de hipoglicemia neonatal.A amiodarona deve ser reservada para casos refratários a outros fármacos antiarrítmicos, uma vez que pode associarse à prematuridade, ao hipotireoidismo e à bradicardia fetal.Apesar da limitada experiência durante a gestação, o uso de nifedipina na crise hipertensiva e de verapamil em taquicardia supraventricular parece ser seguro para o feto, assim como o tratamento via oral.Os b-bloqueadores são fármacos seguros para o feto. Raramente podem ocasionar bradicardia, hipoglicemia, retardo do crescimento intra-uterino e prematuridade.A nitroglicerina endovenosa tem sido utilizada com segurança para tratar a hipertensão induzida pela gravidez, embora exista um relato isolado de bradicardia fetal. A experiência com o uso crônico de nitratos ainda é pequena.

O uso de diuréticos deve ser reservado para o tratamento de insuficiência cardíaca, uma vez que podem causar plaquetopenia, icterícia e bradicardia.Os inibidores da ECA não são fármacos seguros para o feto, pois podem levar à prematuridade, ao baixo peso, à insuficiência renal e à ossificação craniana.Pela longa experiência com o uso da metildopa e comprovada segurança para o feto, é o fármaco de escolha para o tratamento da hipertensão durante a gestação.Utilizada principalmente por via endovenosa, a hidralazina é o hipotensor de escolha na pré-eclâmpsia e na eclâmpsia.As complicações fetais, quando ocorrem, são decorrentes da redução no fluxo sangüíneo uteroplacentário secundária à excessiva e abrupta queda pressórica.Com altas doses, a toxicidade pelo tiocianato pode levar à morte fetal. A experiência clínica é limitada.

– Prevenção da endocardite bacteriana em cardiopatia gestante: há algumas condições cardíacas que são associadas com a possibilidade de ocorrência de endocardite bacteriana, sendo recomendada a profilaxia em categorias de alto risco : próteses valvares cardíacas, incluindo bioprótestes e homoenxertos; endocardite bacteriana prévia; doença cardíaca congênita cianótica complexa (tetralogia de Fallot, transposição dos grandes vasos, ventrículo único) e shunts ou condutos pulmonares sistêmicos cirurgicamente construídos. 

Fonte: Cardiologia – Princípios e Prática ( capítulo 98 – 1999 )

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